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患儿由于以往的就诊经历或来源于家长及其他小朋友的不良就诊感受，心理上产生了预期性的害怕，处于高度紧张和防卫状态，所以对口腔科医生、护士常常有一种畏惧感。家长在就诊前过分的叮嘱、口腔科器械和噪声等都会强化儿童的恐惧心理，常使儿童痛觉过敏、疼痛阈值下降。另外，在治疗过程中不可避免的疼痛，会加重儿童内心的恐惧感，甚至发展到牙科恐惧症。
儿童对未知的焦虑造成其身心处于极度紧张的状态，患儿常表现出烦躁、出汗、脸色发白、心跳加快、情绪波动等，有的还可出现假性抵抗和不合作。
虽然任何年龄段的儿童都可能出现抗拒行为，但在学龄前儿童更为常见。抗拒或反抗行为是一些儿童应对待讨厌场合的一种表现方式。在一定程度上，抗拒行为是可控行为。
具有冲动型抗拒情绪的儿童通常有很强的自尊，他们有强大的意志，外向到足以表达他们的不同意见。多表现为哭闹喊叫、乱踢乱打或躺在地上耍脾气，拒绝交流沟通。
具有被动型拮抗情绪的儿童通常胆怯，高度焦虑，很难应对。多表现为不哭闹、不愿与牙医沟通交流，他们往往不会听从或者理解医生指示，刻意做出与医生要求背道而驰的动作，说理和恐吓均无作用。
各年龄组儿童看牙时都存在不同程度的焦虑和紧张。通常情况下，儿童年龄越大看牙时其适应能力越强，易通过行为管理方法诱导其配合完成口腔治疗。3岁以上儿童多数可以通过非药物性行为管理方法使患儿配合完成治疗。
儿童口腔科医疗环境直接影响儿童的就诊行为。儿童口腔科诊室和候诊区应根据儿童喜欢的内容和色彩进行布置，医护人员的着装应为暖色系，有利于消除儿童紧张焦虑心理。
儿童成长家庭环境、教养方式、父母文化程度都会直接影响儿童的就诊行为。儿童看牙时通常有家长陪伴，家长焦虑对儿童的影响很大，高度焦虑的家长会对儿童的行为产生负面影响。
儿童第一次牙科就诊中都会有不同程度的紧张焦虑。有研究表明，第一次牙科就诊中的不良治疗经历会对儿童的行为产生负面影响。家长对口腔治疗的认识与儿童的配合程度呈密切相关。医护人员接诊的态度，也会影响儿童的就诊行为。因此，儿童口腔科医护人员应重视儿童看牙第一次就诊体验，要考虑患儿的适应能力，在不影响治疗效果的情况下，先做无痛、简单、操作时间短的治疗，如口腔检查、教刷牙等。尽可能减少儿童疼痛的经历，同时高度重视家长的焦虑情绪，做好家长的工作和口腔健康宣教，在儿童未患牙病前就进行一次牙科检查，消除儿童的恐惧心理。
儿童口腔患者接诊是一门技术，应根据不同阶段儿童行为特点，选择不同的交流方式，与患儿建立亲切、信赖的关系。治疗时要稳、准、轻、快，尽量避免和减轻患儿的痛苦。
低龄儿童由于年龄小，理解力低，一般说理无效。对过于抗拒的儿童患者可用适量镇静剂的行为管理方式，使其配合治疗。对3岁左右的患儿，在治疗前和治疗中，使用儿童易于理解的语言告知将要做什么，会有什么感觉。诱导儿童模仿张口，如：让儿童摸摸口镜、镊子，使其减少对医疗器械的恐惧。操作时，观察儿童的适应能力，逐步增加力度、速度和难度。
此阶段儿童心理尚未发育成熟，具有形象性和不随意性。医护人员接诊时亲切和蔼的表情和生动的儿化语言就显得非常重要，用形象比喻让儿童理解检查和治疗是必要的。同时鼓励儿童自我控制和约束。在每一步诊治手段结束时都应对儿童给予口头表扬，以强化患儿的主动合作信心。
对顽固性抵抗治疗的儿童，不要轻易放任或迁就儿童的拖延行为，以免导致口腔疾病加重而失去治疗的最佳时机。对此阶段儿童必要时需采取保护性固定的方法，固定患儿体位；对拒绝张口的患儿，可使用开口器使其配合治疗。对哭闹拒不配合治疗的儿童，可在家长知情同意下选用药物镇静的行为管理方法。
此阶段儿童，心理日趋成熟，也具有基本的个性，心理处于一种相对平静和冲突较少的阶段，具有社会性情绪色彩。绝大多数受过学校严格的组织纪律训练，有一定的自控力，在治疗中随时给予儿童鼓励与表扬，使其能够配合完成治疗。
由于儿童的年龄不同、个性不同、治疗条件不同，可分别根据儿童的特点采用不同行为管理方法。
告知-演示-操 作是儿童口腔科门诊常用的简单有效的行为管理方法。医护人员在操作之前先告知儿童将会做什么，并用一些儿童能够理解的语言和比喻向患儿展示将进行的操作，使儿童确信接下来的操作不会带来疼痛或仅有轻微不适，取得儿童信任与配合，对3岁以上并具有正常社交和情感状态的儿童，通过使用告知-演示-操作的方法（图3-2），大部分患儿可配合完成治疗。
图3-2 医生在操作中应用“告知-演示-操作”
治疗前的体验是指带儿童到医院儿童口腔科门诊参观和体验。这种体验，通过医护人员和蔼可亲的态度，让患儿消除对口腔治疗和医护人员形象的不良想象。同时，可使儿童在第一次治疗过程中对初次见面的医护人员所提要求做出积极的反应，也可以先让患儿现场观看其他小朋友是如何配合治疗的。需要注意的是，不要让第一次就诊儿童看到不愉快的治疗和过程。为让患儿第一次到儿童口腔科门诊就诊有愉快的治疗体验，第一次诊疗可做一些简单操作，如口腔检查、指导刷牙及涂布氟化物等。
正强化指医生在每一步操作完成时给予患儿鼓励和表扬，并在每次治疗结束时给予儿童奖励。减轻患儿下次来就诊的恐惧及抗拒心理。尤其是3 ～ 6岁儿童，随着活动范围扩大，观察力、注意力、记忆力有了明显发展，但心理活动有很大的不稳定性，因此周围环境对其心理有很大影响。不论儿童的表现如何，哪怕儿童只有一点点进步，也要给予赞扬和鼓励，使其更有信心配合治疗。
分散注意力是指为了减少儿童对口腔操作治疗的不良印象，在操作中使用可行的方法转移患儿的注意力，避免患儿出现躲避和干扰治疗的行为。可以为患儿准备些小物品例如：镜子、书、小玩具、电子产品，播放儿童喜爱的动画片等。在操作过程中，对患儿说些别的事情，如：讲小故事，也可以用数数的方法告诉患儿数到几下就停止操作，通过这些来分散患儿的注意，舒缓对治疗产生的恐惧、紧张情绪。
模范作用是指采用示范性动作教育提高患儿在治疗中的配合程度。特别是儿童初次就诊时，先让其参观其他合作患儿的治疗过程，并让他们交流治疗过程和体会，消除患儿对未知事物的畏惧心理。对于那些不合作的患儿，参观配合治疗患儿的诊疗过程，让患儿看到榜样，得到启发，产生积极的模仿作用尤为重要。另外注意要避免让患儿看到不合作儿童的诊疗过程。
语音控制是指对于一进诊室就大哭大闹并安抚无效的患儿，儿童口腔科医生可以通过语气、语调的变化来控制患儿的行为。医生突然使用坚决的命令引起患儿注意或阻止其不合作行为，使其安静下来，再进行沟通。患儿情绪稳定后，医生要转而用安慰性话语去抚慰孩子的情绪。此方法适用于3 ～ 4岁以上年龄稍大的儿童患者。
保护性固定是指医护人员对因无法与其进行语言交流的儿童、智障儿童或因为某些原因不能配合治疗的儿童，采用约束板和约束包等辅助设施固定儿童患者（图3-3），起到约束患儿体位和行为的作用，以达到完成治疗的目的。由于此类患儿拒绝张口，可在口内放置开口器进行辅助。为避免患儿治疗中发生呕吐，使用此项技术时儿童治疗前需禁食、水。此项技术主要用于其他非药物行为管理方法无效、非常难管理的儿童。临床实践证明，身体约束可有效控制某些不合作儿童的行为，并避免意外情况发生。需要注意的是，使用此项技术前应向患儿家长（监护人）解释清楚，必要时签署知情同意书。
儿童口腔科临床实践表明，行为管理技术是一项综合性技术，除上诉行为管理方法外，还有其他多种方法，如非言语交流、积极倾听、适度反应、母子分离、行为塑造等行为管理方法。选择恰当的行为管理方法，能够有效约束儿童行为，使其配合完成诊治。口腔医护人员在诊治过程中要使用与患儿的年龄相适应儿童化语言与儿童进行交流沟通。儿童口腔科的交流是相互的，包括医护人员和患儿之间的交流，医护人员与家长之间的交流，有利于分散儿童注意力、缓解患儿的焦虑恐惧。表扬对所有儿童都适用，且对表扬的反应都是积极的。诊治完成后，对儿童进行表扬、夸赞，赠送礼物等方法（图3-4），使儿童具有成就感，心灵得到抚慰，有利于帮助其继续配合完成以后的治疗。
图3-3 束缚板
图3-4 诊疗结束赠送小礼物
（马艳萍 刘 伟）