第五节
脾虚以外的事儿

为什么我们书上写得明明白白，去找医生看病，有时候还是不尽如人意呢？事实上，这像我们学习数学公式一般，即便背得滚瓜烂熟，有些习题还是做不好。人类生病的时候，不会按照教科书的方式进行，它可能表现或伪装成各种方式，所以，经验对于医生来说，的确是一种财富。

除了经典的脾气虚、脾阴虚、脾阳虚、脾不统血、中气下陷等单证型，真实世界中，还有眼花缭乱、盘根错节的兼夹证。

1.心脾两虚

是指心血不足，脾气虚弱所表现的证候。多由病久失调，或劳倦思虑，或慢性出血所致。主要表现：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等。舌质淡嫩，脉细弱。

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本证以心悸失眠、面色萎黄、神疲食少、腹胀便溏和慢性出血为辨证要点。脾为气血生化之源，又具统血功能。脾气虚弱，生血不足，或统摄无权，血溢脉外，均可导致心血亏虚。心主血，血充则气足，血虚则气弱。心血不足，无以化气，则脾气亦虚。故两者在病理上常可相互影响，成为心脾两虚证。心血不足，心失所养，则心悸怔忡；心神不宁，故失眠多梦；头目失养，则眩晕健忘；肌肤失荣，故面色萎黄无华。脾气不足，运化失健，故食欲不振，腹胀便溏；气虚功能活动减退，故神倦乏力，脾虚不能摄血，可见皮下出血，妇女经量减少，色淡质稀，淋漓不尽。舌质淡嫩，脉细弱，皆为气血不足之征。

2.脾肾两虚

是指脾肾两脏阳气亏虚所表现的证候。多由久病、久泻或水邪久停，导致脾肾两脏阳虚而成。主要表现：面色 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓。舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

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本证一般以腰膝、下腹冷痛，久泻不止，浮肿等与寒证并见为辨证要点。肾为先天之本，脾为后天之本，在生理上脾肾阳气相互资生，相互促进，脾主运化，布精微，化水湿，有赖命火之温煦；肾主水液，温养脏腑，须靠脾精的供养，若肾阳不足，不能温养脾阳，则脾阳亦不足或脾阳久虚，日渐损及肾阳，则肾阳亦不足，无论脾阳虚衰或肾阳不足，在一定条件下，均能发展为脾肾阳虚证。脾阳虚不能运化水谷，气血化生不足，故面色 白。阳虚无以温煦形体，故畏寒肢冷。阳虚内寒，经脉凝滞，故少腹、腰膝冷痛。脾肾阳虚，水谷不得腐熟运化，故泻下不止，下利清谷，五更泄泻。阳虚无以运化水湿，溢于肌肤，则面浮肢肿；停于腹内则腹胀如鼓；水湿内聚，气化不行，则小便不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉细，属阳虚水寒内蓄之象。

3.脾肺气虚

是指脾肺两脏气虚所表现的虚弱证候。多由久病咳喘，肺虚及脾；饮食劳倦伤脾，脾虚及肺所致。主要表现：久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，疲倦乏力，面色 白，甚则面浮足肿。舌淡苔白，脉细弱。

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本证主要以咳喘、纳少、腹胀、便溏与气虚证共见为辨证要点。脾为生气之源，肺为主气之枢。久咳肺虚，肺失宣降，气不布津，水聚湿生，脾气受困，故脾因之失健。或饮食不节，损伤脾气，湿浊内生，脾不散精，肺亦因之虚损。久咳不止，肺气受损，故咳嗽气短而喘；气虚水津不布，聚湿生痰，则痰多稀白。脾运失健，则食欲不振，腹胀不舒；湿浊下注，故便溏。声低懒言，疲倦乏力，为气虚之象。肌肤失养，则面色 白，水湿泛滥，可致面浮肢肿。舌淡苔白，脉细弱，均为气虚之征。

4.肝郁脾虚

是指肝失疏泄、脾失健运所表现的证候。多由情志不遂、郁怒伤肝，或饮食不节、劳倦伤脾而引起。主要表现：胸胁胀满窜痛，喜太息（长声叹息），情志抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减。舌苔白或腻，脉弦。

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本证以胸胁胀满窜痛、易怒、纳呆腹胀、便溏为辨证要点，肝主疏泄，有助于脾的运化功能，脾主健运，气机通畅，有助于肝气的疏泄，故在发生病变时，可相互影响，形成肝脾不调证。肝失疏泄，经气郁滞，故胸胁胀满窜痛，太息则气郁得达，胀闷得舒，故喜太息；气机郁结不畅，故精神抑郁；条达失职，则急躁易怒。脾运失健，气机郁滞，故纳呆腹胀；气滞湿阻，则便溏不爽，肠鸣矢气；腹中气滞则腹痛，排便后气滞得畅，故泻后疼痛得以缓解。本证寒热现象不显，故仍见白苔，若湿邪内盛，可见腻苔，弦脉为肝失柔和之证。

5.脾虚湿阻

是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷、肢体困重、纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。主要表现：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌质胖淡。

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湿阻的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷、身重、纳呆、苔腻、脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行。寒湿证身重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而黏腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。

6.脾虚夹积

是因小儿喂养不当，内伤乳食，停积胃肠，脾运失司所引起的一种小儿常见的脾胃病证。主要表现：神倦乏力，面色萎黄，形体消瘦，夜寐不安，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，呕吐酸馊乳食，大便溏薄、夹有乳凝块或食物残渣，舌淡红，苔白腻，脉沉细而滑。

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脾胃虚弱，中气不运，不能化生精微变为气血以濡养机体，则见神倦乏力，面色萎黄，形体消瘦，唇舌色淡。脾胃虚弱，运纳失职，乳食积滞，气机不畅，故不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，上则呕吐酸馊乳食，下则大便溏薄酸臭夹不消化物。胃不和则卧不安，苔白腻，脉沉细而滑，皆为脾虚夹积所致。

7.脾虚血瘀

是指脾胃运化失职，或脾虚化源匮乏，或脾不统血，或阳虚内寒所致体内瘀血阻滞的情形。主要表现为“脾虚+瘀血”的证候：常见的有脘腹胀满，胀痛，痛有定处，口干不欲饮，甚至在胃脘部形成痞块，按之坚硬不移，还可有呕血、便血等症，舌质淡而有瘀斑，脉沉细涩。

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《金匮要略》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”瘀血一旦形成又可成为重要的致病因素，瘀血的阻滞可以影响脾胃的升降，阻遏气血的运行，使精微不能四布，废物不能及时得以排泄，整体生命活动紊乱，加重脾虚，形成恶性循环，致病程缠绵难愈，进一步促使瘀血的形成，即久病必瘀，日久甚至结成癥瘕积聚（腹部包块），发生恶变，危及生命。 jSKSOJKHRUvhxfCBbdlgIRbnlR9yc2TcqqUkKGk+2JiMdAUjfhL5Gng3XUQcHo1N