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自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。自身免疫性脑炎合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。在各种抗神经元抗体相关的自身免疫性脑炎中，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最为常见，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体（GABAbR）抗体相关脑炎等。自身免疫性脑炎多数对免疫治疗效果良好，少数合并恶性肿瘤的患者预后较差。
自身免疫性脑炎的主要症状包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。抗NMDAR脑炎的症状最为全面，但一些患者以单一的神经或精神症状起病，在起病数周甚至数月后才出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见且可以非常剧烈，包括口面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。抗LGI1抗体相关脑炎患者也可见肢体震颤和不自主运动。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等，在抗NMDAR脑炎中相对多见。其他伴随症状包括睡眠障碍、中枢神经系统局灶性损害症状、周围神经和神经肌肉接头受累等。
自身免疫性脑炎诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。
1.临床表现
急性或者亚急性起病（＜3个月），具备以下一个或者多个神经和精神症状或者临床综合征。
（1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。
（2）脑炎综合征：弥漫性或多灶性脑损害的临床表现。
（3）精神障碍，且神经心理专科检测不符合非器质性疾病。
（4）基底核和/或间脑/下丘脑受累的临床表现。
2.辅助检查
具有以下一个或者多个辅助检查指标异常，或者合并相关肿瘤。
（1）脑脊液异常：
脑脊液白细胞增多（＞5×10 6 /L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液见特异性寡克隆区带。
（2）神经影像学或者电生理异常：
MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和/或基底核的高代谢；或者脑电图G异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。
（3）存在与自身免疫性脑炎相关的特定类型肿瘤：
例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌、抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。
3.确诊实验
抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）与基于组织底物的实验（tissue based assay，TBA）两种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异性和敏感性。尽量对患者的配对的脑脊液和血清的标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释效价分别为1：1与1：10。
4.合理地排除其他病因
5.自身免疫性脑炎诊断标准
包括可能的自身免疫性脑炎与确诊的自身免疫性脑炎。
（1）可能的AE标准：
1+2（其中的1项或者多项）+4。
（2）确诊AE标准：
1+2（其中的1项或者多项）+3+4。
自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的治疗、支持治疗和康复治疗。合并肿瘤者行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。
免疫治疗是治疗的核心，分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换，是各型自身免疫性脑炎的首选方案。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。对可能的自身免疫性脑炎，也可酌情试用一线免疫治疗药物。
醋酸泼尼松片，5mg/片。
否。
各种类型的抗体相关自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎的一线免疫治疗药物。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者一般采用甲泼尼龙500～1 000mg/d，静脉滴注，3～6d。而后逐渐减量，或者改为口服醋酸泼尼松1mg/（kg·d），2～4周；之后每2周减5mg。对于轻症患者，可以不用静脉给药而采用口服激素。口服激素总疗程为4～6个月。儿童患者：足量糖皮质激素口服1.5～2mg/（kg·d），最大量不超过60mg/d，减量方案同成人患者。
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。激素减停的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情的波动与复发。
醋酸泼尼松1mg/（kg·d），2～4周；之后每2周减5mg。口服激素总疗程为4～6个月。
常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗过程中应注意补钾、补钙，应用维生素D等。应用质子泵抑制剂等预防上消化道出血。控制激素用量和疗程，预防或减少并发症。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能减退患者慎用。
全身性真菌感染者；对泼尼松或其中任何成分过敏者。
常见高血压，体液潴留，糖耐量受损，食欲、体重增加，骨质疏松，情绪波动。大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，40mg/支；甲泼尼龙片，4mg/片。
否。
各种类型的抗体相关自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎的一线免疫治疗药物。冲击剂量主要用于重症型或者难治型的自身免疫性脑炎。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者可采用甲泼尼龙1 000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40～80mg/d，静脉滴注2周，或者改为口服醋酸泼尼松。儿童患者：冲击剂量15～30mg/kg，一般为500mg，最大量不超过1g，连用3d，而后可减量为足量糖皮质激素1.5～2mg/（kg·d）口服。
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
对于存在较高副作用风险的成人患者，甲泼尼龙的冲击剂量可以下调为500mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为240mg/d，静脉滴注3d。如发现严重不良反应，应终止激素冲击治疗。
可引起心律失常，应注意激素冲击的静脉输液速度要慢，每次静脉滴注应持续3～4h。一旦出现心律失常，应及时处理，甚至停药。
全身性真菌感染的患者。已知对甲泼尼龙或者配方中的任何成分过敏的患者。下列特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程：儿童、糖尿病患者、高血压患者、有精神病史者和有明显症状的某些感染性疾病或有明显症状的某些病毒性疾病。
鞘内或硬膜外给药途径不良反应包括蛛网膜炎、功能性胃肠疾病/膀胱功能障碍、头痛、脑膜炎、轻瘫/截瘫、惊厥、感觉障碍。长期应用的患者可出现糖皮质激素导致的全身性不良反应，如感染、过敏、体液潴留、内分泌异常等。
2.5g/支。
是。
适用于各种类型的自身免疫性脑炎，是自身免疫性脑炎一线免疫治疗药物，常与激素联合使用。
静脉滴注，0.4g/（kg·d），连用5d，总剂量为2g/kg。对于重症自身免疫性脑炎患者，可以间隔2～4周重复使用。
变态反应等。
停药后有反跳现象，需间歇、重复使用。输注过程中需定期观察患者的一般情况和生命体征，注意有无变态反应，必要时先使用小剂量地塞米松。
禁用于对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者、有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏的患者。
一般无不良反应，极个别患者在输注时出现一过性头痛、心悸、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。因本品有高渗作用，对存在心脏基础疾病的患者，可能因循环负荷增加诱发充血性心力衰竭等。
利妥昔单抗注射液，100mg/10ml。
是。
对于一线免疫治疗无显著效果的患者，可以在其后1～2周使用利妥昔单抗。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，按375mg/m 2 （体表面积）静脉滴注，每周1次，根据周围血CD20阳性的B细胞水平，共给药3～4次。儿童患者：儿童用药同成人方案。成人患者也可采用低剂量方案，例如，每次100mg，每周1次，连用3～4周；或者首日100mg，次日500mg的方案。
周围血CD19/CD20阳性B淋巴细胞，血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
大部分患者治疗后可维持B淋巴细胞消减6个月，可监测CD19/CD20阳性B淋巴细胞比例（淋巴细胞亚群），若B淋巴细胞比例超过1%，可考虑启动第2疗程治疗。
为预防静脉滴注的不良反应，治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松龙；利妥昔单抗静脉滴注速度要慢，并进行监测。有文献报道采用利妥昔单抗治疗时发生进行性多灶性白质脑病，但所报道的病例大多合用了其他免疫抑制剂。
严重活动性感染或免疫应答严重损害（如低γ球蛋白血症，CD4或CD8细胞计数严重下降）的患者；严重心衰（NYHA心功能Ⅳ级）患者，妊娠期间禁止利妥昔单抗与甲氨蝶呤联合用药；对药物成分过敏者。
细菌、病毒感染；中性粒细胞、白细胞减少症；血管源性水肿，皮肤瘙痒、皮疹；IgG水平降低；消化道症状；发热、寒战、头痛；糖、电解质代谢紊乱；感觉异常或迟钝，精神激动、焦虑；心律失常、血压波动等心脏、血管相关疾病也常出现。
环磷酰胺注射剂，1g/支。
是。
对于一线免疫治疗无显著效果的患者，可以在其后1～2周使用环磷酰胺。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者按750mg/m 2 （体表面积），溶于100ml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h，每4周1次。病情缓解后停用。儿童患者：每次8～12mg/kg，连用2d，每2周1次。
血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
每4周一次。病情缓解后停用。
治疗前后嘱患者多饮水。如果周围血白细胞减少，应及时减量或停用。预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠注射液（uromitexan）注射，恶心和呕吐可适当应用镇吐药对抗。
严重的骨髓功能损害；膀胱炎症、尿路阻塞；急性感染；妊娠期和哺乳期；对环磷酰胺及其代谢产物过敏的患者。
骨髓抑制、全血细胞减少、感染；脱发；出血性膀胱炎，镜下或肉眼血尿；厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状；月经不调、停经、无精或少精等生殖系统症状；肝功能损害；发热、寒战、疲劳等非特异表现。
吗替麦考酚酯片，0.25/片，0.5g/片；吗替麦考酚酯胶囊，0.25g/粒。
是。
主要用于复发的患者。也可用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者，以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，1 000～2 000mg/d，每日分2～3次口服，至少1年。儿童患者30mg/（kg·d），分2次口服，每日总量不超过2g。
周围血CD19/CD20阳性B淋巴细胞，周围血IgG水平。血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
成人患者的吗替麦考酚酯方案可分为诱导期与维持期。诱导期：2～4个月；起始剂量为1.0g/d，在2周内加至1.5～2.0g/d，个别患者可用至2.5～3.0g/d，分2～3次口服；期间每1～2个月随诊，并复查患者血常规、肝功能、肾功能、B细胞绝对值、血清IgG水平、自身免疫性脑炎相关抗体效价。若患者临床好转（例如mRS评分≤2分），且B细胞或者IgG达到正常值低限水平或者轻度减低，例如B细胞计数（100～160）×10 6 /L或者IgG 5～7g/L，可考虑减量MMF进入维持期。维持期：剂量0.75～1.50g/d，分次口服。MMF的总用药时间不少于1年。维持期结束拟停药前，需进行临床与免疫指标评估。
增加淋巴瘤或其他肿瘤发生的风险，与免疫抑制程度相关，其中皮肤癌最常见，患者应减少紫外线暴露；治疗过程中可发生机会性感染，需警惕JC病毒感染、乙型肝炎、丙型肝炎病毒再激活；治疗过程中避免接种减毒活疫苗；活动性消化系统疾病的患者慎用；不推荐与硫唑嘌呤联合应用。
妊娠期、哺乳期妇女；对本品及相关成分过敏的患者。
机会性感染；发生淋巴瘤或其他肿瘤风险增加；白细胞减少症、贫血、血细胞减少症；腹泻、恶心、呕吐，胰腺炎、消化道溃疡或出血；发生超敏反应事件。
硫唑嘌呤片，50mg/片。
是。
主要用于复发性自身免疫性脑炎患者。
根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》，成人患者的口服剂量100mg/d，至少1年。儿童患者：1～2mg/（kg·d），最大量不超过成人剂量。
周围血CD19阳性B淋巴细胞，周围血IgG水平。血常规，肝、肾功能，血糖，血电解质，系统性感染指标等。
如果出现周围血白细胞减少、肝功能损害等不良反应，应及时减量或停用。
有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或进行相关基因检测，避免发生严重不良反应。
妊娠期、哺乳期妇女；硫唑嘌呤及其相关成分过敏者。
变态反应，如发热、寒战、皮疹；致癌性，接受免疫抑制剂患者皮肤癌、肉瘤、原位宫颈癌发生危险增加；白细胞减少症等骨髓抑止作用；恶心、腹泻等胃肠道反应；个别患者出现脱发症状。
（关鸿志 马明圣）
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