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急性有机磷杀虫药中毒（organophosphorous insecticides poisoning）在我国是急诊常见的危重症，主要是毒物抑制乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE），引起乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）蓄积，使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，有蒜味。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。根据大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD 50 ），将国产有机磷杀虫药分为四类：
● 剧毒类：LD 50 ＜10mg/kg，甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1065）、丙氟磷（DFP）、苏化 203（治螟磷）、特普等。
● 高毒类：LD 50 10～100mg/kg，甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷、谷硫磷、杀扑磷、稻瘟净（EBP）、保棉丰（驱砜）、磷胺等。
● 中度毒类：LD 50 100～1 000mg/kg，乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷、二嗪农、倍硫磷、杀蝗松（杀蝗硫磷）、稻丰散（甲基乙酯磷）、亚胺硫磷、大亚仙农等。
● 低毒类：LD 50 1 000～5 000mg/kg，马拉硫磷（4049）、锌硫磷（肟硫磷）、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮形磷等。
● 生产性中毒：生产过程中，操作者手套破损，衣服和口罩污染，或生产设备密闭不严，化学杀虫药经皮肤或呼吸道进入人体引起中毒。
● 使用性中毒：喷洒杀虫药时，防护措施不当致使药液污染皮肤或吸入空气中的杀虫药而引起中毒。另外，配药浓度过高或用手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。
● 生活性中毒：主要由于误服或自服杀虫药，饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品所致。滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫也可发生中毒。
● 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。
● 重要的是保持呼吸道通畅，多采用头低脚高位，防止气道阻塞，避免呕吐误吸。
● 对于意识障碍患者，应给予必要的监护，并应该尽快就近送到有能力救治的医院。
（1）有机磷杀虫剂暴露史，相关中毒症状及体征，特别是出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤维颤动和昏迷的患者；急性中毒发病时间和症状与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟发病；皮肤吸收后2～6小时发病。
（1）急性中毒后，出现急性胆碱能危象（acute cholinergic crisis），表现为：
● 毒蕈碱样症状（muscarinic signs）：又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现为瞳孔缩小、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现为大小便失禁；腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎；气道分泌物增多表现为咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干啰音或湿啰音，严重者发生肺水肿。
● 烟碱样症状（nicotinic signs）：又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处乙酰胆碱蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节节后纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。
● 中枢神经系统症状：血乙酰胆碱酯酶（AChE）浓度明显降低而脑AChE浓度＞60%时，通常不出现中毒症状和体征，脑AChE浓度＜60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。
（2）反跳：
是指急性有机磷杀虫药中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数日至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。
（3）迟发性多发性神经病（delayed polyneuropathy）：
少数患者在急性重度中毒症状消失后2～3周可发生感觉型和运动型多发性神经病变，主要表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等异常。
（4）中间型综合征（intermediate syndrome，IMS）：
是指急性有机磷杀虫药中毒所引起的一组肌无力为突出表现的综合征。
（5）局部损害：
过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；眼部接触会出现结膜充血和瞳孔缩小。
● 血胆碱酯酶（ChE）活力测定：不仅是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标，还能用来判断中毒程度轻重、评估疗效及预后。
● 尿中有机磷杀虫剂代谢物测定：在体内对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。
除与中暑、急性胃肠炎、脑炎等疾病鉴别外，还应与其他杀虫药中毒相鉴别。
● 拟除虫菊酯类杀虫药中毒：呼出气和胃液均无特殊臭味，ChE活力正常。
● 杀虫脒中毒：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等表现，ChE活力正常。
● 轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力50%～70%。
● 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力30%～50%。
● 重度中毒：具有M样、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。
● 立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收入血的毒物，迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲。
● 口服中毒者，用清水2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒者忌用），或1∶5 000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。
● 然后用硫酸镁或硫酸钠20～40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。
有机磷杀虫剂中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，根据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
在清除毒物过程中，同时应用ChE复能剂和胆碱受体拮抗药治疗。
（1）用药原则：
根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药才能取得更好疗效。
（2）ChE复能剂（cholinesterase reactivator）：
肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。所用药物如下：
● 氯解磷定（PAM-CI，氯磷定）：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。
● 碘解磷定（PAM-I，解磷定）：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。
● 双复磷（obidoxime，DMO4）：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。
ChE复能剂对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能剂对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能剂疗效不佳者，加用胆碱受体拮抗剂。ChE复能剂不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。
（3）抗胆碱药：
此类药物可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，从而阻断乙酰胆碱的作用。
● 阿托品（atropine）：主要阻断乙酰胆碱对副交感神经毒蕈碱受体（M受体）的作用，能有效解除M样症状。因其不能阻断烟碱受体（N受体），故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对ChE复能亦无帮助。阿托品化（atropinization）是指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量。如患者瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，则提示阿托品中毒，此时应立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗，必要时采取血液净化治疗。阿托品中毒是造成有机磷中毒患者死亡的重要因素之一，临床上很少单独应用阿托品治疗有机磷杀虫药中毒，尤其对于中、重度中毒者，必须将阿托品与ChE复能剂联合应用。两药合用时应减少阿托品剂量，以免发生阿托品中毒。
● 盐酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride）：是一种新型抗胆碱药，能拮抗中枢和外周M、N受体，主要选择性作用于脑、腺体、平滑肌等部位M 1 、M 3 型受体，而对心脏和神经元突触前膜M 2 型受体无明显作用，因此对心率影响小。在抢救急性有机磷杀虫药中毒时，盐酸戊乙奎醚较阿托品具有以下优势：
拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强。
除拮抗M受体外，还有较强的拮抗N受体作用，而阿托品对N受体几乎无作用。
具有中枢和外周双重抗胆碱效应，且其中枢作用强于外周。
不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血，这一点对合并冠心病和高血压的中毒患者尤为重要。
半衰期长，无须频繁给药。
每次所用剂量较小，中毒发生率低。
有机磷杀虫药中毒主要死因为肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等。因此，对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能，包括：
● 保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时应用机械通气。
● 发生肺水肿时应以阿托品治疗为主。
● 休克者给予血管活性药物。
● 脑水肿者应予甘露醇脱水和糖皮质激素。
● 根据心律失常类型选用适当抗心律失常药物。
● 病情危重者可用血液净化治疗。
● 重度中毒者留院观察3～7日以防止复发。
（丛云峰）