第一节
概述

（一）简述

1.定义

急性中毒是指由于短时间内吸收大量毒物而急速出现症状，症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗常可危及生命。

2.毒物种类

● 工业性毒物

● 农业性毒物

● 日常生活性毒物

● 植物性毒物

● 动物性毒物

3.病因

● 职业性中毒：在有毒物品生产、保管、使用过程中，密切接触有毒原料、中间产物或成品而发生的中毒。

● 生活性中毒：主要由于误食或意外接触有毒物质、用药过量、自杀或故意投毒谋害等原因引起的中毒。

（二）诊断思路

1.毒物接触史

包括接触毒物时间、中毒环境和途径、毒物名称和剂量、初步治疗情况等。接触史对于确诊具有重要的意义。

● 怀疑生活性中毒者，应详细了解患者精神状态、长期服用药物种类、家中药品有无缺少等。

● 怀疑一氧化碳中毒时，需查问室内炉火和通风情况、有无煤气泄漏、当时同室其他人员是否也有中毒表现。

● 怀疑食物中毒时，应调查同餐进食者有无类似症状发生。

● 对于职业性中毒，应详细询问职业史，包括工种、年龄、接触毒物种类和时间、环境条件、防护措施及先前是否发生过类似事故。

2.临床表现

不同化学物质急性中毒表现不完全相同，严重中毒时共同表现有发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克和少尿等。对于不明原因的上述症状及周围神经麻痹、贫血、白细胞减少、血小板减少和肝损伤患者都要想到中毒的可能。

（1）皮肤黏膜表现

● 皮肤及口腔黏膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（来苏尔）等腐蚀性毒物灼伤。硝酸灼伤皮肤黏膜痂皮呈黄色，盐酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。

● 发绀：引起血液氧合血红蛋白减少的毒物中毒可出现发绀。另外亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒时，血中高铁血红蛋白含量增加也可出现发绀。

● 黄疸：毒蕈、鱼胆或四氯化碳中毒损害肝脏出现黄疸。

（2）眼部表现

● 瞳孔扩大见于阿托品、莨菪碱类中毒。

● 瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒。

● 视神经炎见于甲醇中毒。

（3）神经系统表现

● 昏迷：见于催眠、镇静或麻醉药中毒；有机溶剂中毒；窒息性毒物（如一氧化碳、硫化氢、氰化物）中毒；致高铁血红蛋白毒物中毒；农药（如有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫剂或溴甲烷）中毒。

● 谵妄：见于阿托品、乙醇或抗组胺药中毒。

● 肌纤维颤动：见于有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫剂中毒或急性异烟肼中毒、丙烯酰胺中毒及铅中毒等。

● 惊厥：见于窒息性毒物或异烟肼中毒，有机氯或拟除虫菊酯类杀虫剂中毒。

● 瘫痪：见于蛇毒、三氧化二砷、可溶性钡盐或磷酸三邻甲苯酯中毒。

● 精神失常：见于一氧化碳、乙醇、阿托品、二硫化碳、有机溶剂、抗组胺药中毒或药物依赖戒断综合征等。

（4）呼吸系统表现

● 呼出特殊气味：乙醇中毒呼出气有酒味；氰化物有苦杏仁味；有机磷农药、黄磷、铊等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。

● 呼吸加快：水杨酸类、甲醇等中毒兴奋呼吸中枢；刺激性气体（如二氧化氮、氟化氢、硫化氢、氯化氢、溴化氢、磷化氢、二氧化硫等）中毒引起呼吸加快。

● 呼吸减慢：催眠药或吗啡中毒抑制呼吸中枢致呼吸麻痹，使呼吸缓慢。

● 肺水肿：刺激性气体、有机磷农药或百草枯等中毒常发生肺水肿。

（5）循环系统表现

1）心律失常：

洋地黄、夹竹桃、蟾蜍中毒兴奋迷走神经，拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药中毒兴奋交感神经。

2）心脏骤停

● 心肌毒性作用：见于洋地黄、奎尼丁、锑剂或依米丁等中毒。

● 缺氧：见于化学性窒息性气体毒物（如一氧化碳、硫化氢、氰化物或苯胺等）中毒。

● 严重低钾血症：见于可溶性钡盐、棉酚或排钾利尿药中毒。

● 休克：三氧化二砷中毒可引起剧烈呕吐或腹泻，强酸或强碱严重灼伤致血浆渗出，严重巴比妥类中毒抑制血管中枢致外周血管扩张，以上因素导致循环血容量相对和绝对减少发生休克。

（6）泌尿系统表现：

中毒后肾损害有肾小管堵塞（如砷化氢中毒产生大量红细胞破坏堵塞肾小管）、肾缺血或肾小管坏死（如头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、毒蕈和蛇毒等中毒），导致急性肾衰竭，出现少尿或无尿。

（7）血液系统表现

● 砷化氢中毒、苯胺和硝基苯等中毒引起溶血性贫血和黄疸。

● 水杨酸类、肝素或双香豆素过量、敌鼠钠盐类杀鼠剂和蛇咬伤中毒引起止凝血障碍致出血。

● 氯霉素、抗肿瘤药或苯等中毒引起白细胞减少。

（8）发热：

见于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。

3.实验室检查

（1）尿液检查：

尿液的外观和显微镜检查可为毒物的判断提供线索。

● 肉眼血尿：影响凝血功能的毒物中毒。

● 红色尿：提示摄入利福平或苯茚二酮。

● 蓝色尿：见于含亚甲蓝的药物中毒。

● 灰色尿：见于酚或甲酚中毒。

● 镜下血尿或结晶尿：见于升汞、生鱼胆等肾损害性毒物中毒。

● 结晶尿：见于扑痫酮、磺胺等中毒。

（2）血液检查

1）外观

● 褐色提示高铁血红蛋白生成性毒物中毒。

● 粉红色提示溶血性毒物中毒。

2）生化检查

● 肝功能异常：见于四氯化碳、乙酰氨基酚、重金属中毒等。

● 肾功能异常：见于氨基糖苷类抗生素、蛇毒、生鱼胆、重金属等中毒。

● 低钾血症：见于可溶性钡盐、排钾利尿药、氨茶碱等中毒。

3）凝血功能异常：

多见于抗凝血类灭鼠药、蛇毒、毒蕈等中毒。

4）动脉血气

● 低氧血症见于刺激性气体、窒息性毒物等中毒。

● 酸中毒见于水杨酸类、甲醇中毒。

5）异常血红蛋白检测

● 一氧化碳中毒可致碳氧血红蛋白增高。

● 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等可致高铁血红蛋白血症。

6）酶学检查：

有机磷杀虫剂和氨基甲酸酯类杀虫剂可致全血胆碱酯酶下降。

（3）毒物检测

● 理论上是诊断中毒最为客观的方法，其特异度强，但灵敏度低。

● 有条件时，要尽量获取血液、尿液、胃内容物和剩余毒物标本进行毒理学分析测定。

● 检测结果受毒物理化性质、技术条件限制和体内代谢等多种因素影响，因此，中毒诊断不能过分依赖毒物检测。

（三）病情评估

患者病情的危重程度和进入人体的毒物种类、数量、途径及患者本身的基础状态都有关。一般认为以下情况提示病情危重：

● 患者生命体征不稳定，常规治疗难以纠正。

● 毒物可导致患者病情危重或死亡，如农药（有机磷、百草枯等）、工业用品（强酸、强碱、盐酸、硫酸、各种危险气体等）、家庭用品（洁厕剂、漂白剂、汽油等）、药物（抗精神药、兴奋剂、抗癫痫药、降压药）。

● 患者本身既往有基础疾病。

（四）急诊治疗

1.治疗原则

● 立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。

● 迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物。

● 如有可能，尽早使用特效解毒药。

● 对症支持治疗。

2.治疗措施

（1）评估生命体征：若患者出现呼吸、循环功能不稳定，如休克、严重低氧血症和呼吸心脏骤停，应立即进行心肺复苏，尽快采取相应的治疗措施。

（2）脱离中毒现场，终止毒物接触。

● 清除皮肤毒物：迅速使中毒者离开中毒场地，脱去被污染衣服，用稀释肥皂水、温水反复冲洗身体，清除毒性物质。

● 清除眼内毒物：迅速用0.9%盐水或清水冲洗5～10分钟。酸性毒物用2%碳酸氢钠溶液冲洗，碱性毒物用3%硼酸溶液冲洗。然后点0.25%氯霉素眼药水，或0.5%金霉素眼药膏预防感染。无上述药品时，只用生理盐水、清水冲洗也可。

● 吸入毒物的急救：应立即将患者脱离中毒现场，搬至空气新鲜的地方，同时可吸入氧气。

（3）清除体内尚未吸收的毒物：对于口服吸收者尤其重要。毒物清除越早、越彻底，病情改善越明显，预后越好。

1）催吐：适用于神志清楚并能配合的患者，昏迷、惊厥及吞噬腐蚀性毒物者禁忌催吐。

● 物理催吐：饮温水300～500ml，用手指或压舌板刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，不断重复直至胃内容物完全呕出为止。

● 药物催吐：首选吐根糖浆，15～20ml加水200ml口服，20分钟后无呕吐者重复上述剂量。

2）洗胃

● 一般在服毒后1小时内洗胃效果最好，但即使超过1小时，服用量大或毒性强、抑制胃肠蠕动及活性炭不易吸附的毒物仍可洗胃。

● 对于吞噬腐蚀性毒物的患者，洗胃可引起消化道穿孔，一般不宜采用。

● 对于昏迷、惊厥患者洗胃时应注意呼吸道保护，避免发生误吸。

● 对于不明原因的中毒，一般用清水洗胃。如已知毒物种类，则可选用特殊洗胃液（表5-1-1）。

3）肠道毒物吸附

● 活性炭是强力吸附剂，能吸附多种毒物。

● 活性炭的效用呈时间依赖性，应在摄毒1小时内使用。

● 首次 1～2g/kg，加水 200ml，由口服或胃管内注入，2～4 小时重复应用0.5～1.0/kg，直至症状改善。

● 不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、强酸、强碱、钾、铁、锂、碘、氰化物等。

● 主要并发症有呕吐、肠梗阻和吸入性肺炎。

4）导泻

● 洗胃后灌入泻药，有利于清除肠道内毒物。

● 一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。

● 常用盐类泻药，如20%硫酸钠或20%硫酸镁15g溶于水中，口服或经胃管注入。

5）灌肠

● 用于口服中毒6小时以上、导泻无效或抑制肠蠕动的毒物（如颠茄类或阿片类）中毒者。

● 方法：1%温肥皂水连续多次灌肠。

● 腐蚀性毒物中毒禁忌使用。

6）全肠道灌洗

● 可通过促使排便、加快排出而减少毒物在体内的吸收。

● 用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒及消化道藏匿毒品者。

● 聚乙二醇溶液不被吸收，亦不会造成患者水和电解质的紊乱，可以用作全肠道灌洗。

（4）促进已吸收毒物排出

1）强化利尿和改变尿液酸碱度：主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。

● 强化利尿：如无脑水肿、肺水肿和肾功能不全的情况，可快速输入大量葡萄糖或其他晶体溶液（500～1 000ml/h），然后静脉注射呋塞米20～80mg，促进毒物随尿液排出。

● 碱化尿液：静脉应用碳酸氢钠使尿pH≥8.0，促进弱酸性毒物（如苯巴比妥或水杨酸类）从尿液排出。

● 酸化尿液：静脉输注维生素C（4～8g/d）使尿液pH≤5.0，有利于碱性毒物（苯丙胺、士的宁和苯环己哌啶）从尿液排出。

2）供氧

● 一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。

● 高压氧治疗是一氧化碳中毒特效疗法。

3）血液净化：用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症和经积极支持疗法病情仍日趋恶化者。

①血液透析

● 清除血液中分子量＜500D，水溶性，蛋白结合率低的毒物，如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱等。

● 氯酸盐和重铬酸盐中毒时易引起急性肾衰竭，应首选血液透析。

● 短效巴比妥类、格鲁米特和有机磷农药因具有脂溶性，一般不进行血液透析。

②血液灌流

● 对分子量500～40 000D的水溶性、脂溶性的毒物均有清除作用，包括镇静安眠药、解热镇痛药、洋地黄类、有机磷杀虫剂、百草枯和毒鼠强等。

● 因其对脂溶性强、蛋白结合率高、分子量大的毒物清除能力，是目前最常用的中毒抢救措施。

● 中毒患者进行血液灌流后，需要监测血液成分变化。

③血浆置换

● 主要清除蛋白结合率高、分布容积小的大分子物质。

● 对生物毒（如蛇毒、毒蕈等）及砷化氢等溶血性毒物疗效最佳。

● 可清除肝衰竭产生的大量内源性毒物，补充血中的有益成分，如有活性的胆碱酯酶等。

（5）特殊解毒药的应用

● 急性中毒诊断明确后，应及时针对不同中毒毒物使用特效解毒剂治疗。常用特效解毒剂见表5-1-2。

● 特异的解毒药应用后会获得显著效果，宜尽早使用。常用解毒药的种类、作用机制和用法见表5-1-3。

（6）对症支持治疗：急性中毒无论有无特效解毒药物，应及时给予一般内科对症支持治疗，如给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克等。

（董雪松） g0S/TBdQmtB0ntRbc34rgL95tWfiaGrfk9OuTXDKArSFLWlMu0X+yAtxf1s6Cdyj