第五节
梗阻性休克

梗阻性休克（obstructive shock）是指急性血液循环梗阻，此时血容量并没有减少，而心室射血受阻或者血液淤滞在主动脉等处，导致外周循环功能障碍。如肺栓塞，大量心包积液、左房黏液瘤、夹层动脉瘤等所引起的休克。梗阻性休克起病凶险，在诊断与治疗上均有特殊之处，必须从发病机制角度，针对发生原因进行及时有效的处理，否则病情可能迅速恶化危及生命。

（一）常见病因

● 胸腔内阻塞性肿瘤

● 张力性气胸

● 哮喘

● 缩窄性心包炎

● 心脏压塞

● 肺栓塞（大面积的）

● 急性肺动脉高压

● 主动脉夹层

● 左房黏液瘤

（二）诊断思路

如果患者出现低血容量、感染、过敏等原因无法解释的低血压、休克时，应考虑梗阻性休克的可能性，同时结合患者临床表现、既往史及相关危险因素针对梗阻性休克的常见病因进行筛查。同时完善实验室检查、影像学检查、心电图等以便迅速确诊。

1.梗阻性休克除休克所具有的表现和体征（如意识改变、皮肤湿冷、低血压等）外，还可能有以下表现和体征：

● 胸痛。

● 呼吸困难。

● 晕厥。

● 咯血、低氧血症。

● 可出现颈静脉扩张等静脉回流受阻的体征。

● 往往有特殊体征，尤其要注意心肺体格检查。例如，主动脉夹层可能有双侧血压不等；张力性气胸一侧呼吸音减弱或消失；哮喘肺部听诊哮鸣音或寂静肺（危重）；心脏压塞或缩窄性心包炎可有奇脉、心音遥远等。

2.辅助检查

● 血常规、血生化、血气分析、弥散性血管内凝血（DIC）相关检查、D-二聚体。

● 超声：主要用以评价心脏功能，多数患者每搏输出量、左心室射血分数及心输出量降低。

● 心电图：多数可见到冠状动脉供血不足的表现，如ST段压低，T波低平、倒置等。

● X线、CT、动脉CT血管成像或MRI。

（三）治疗要点

梗阻性休克治疗原则是解除梗阻和提高氧输送，使舒张期充盈恢复正常，或使心脏后负荷降低，心室功能恢复正常。

1.主要应该针对原发病进行治疗，如条件允许院前即开始病因治疗。例如：

● 张力性气胸患者及时穿刺放气或者行胸腔闭式引流，降低胸膜腔内压力，经过闭式引流后，一般肺小裂口可以在3～7日内闭合，待漏气停止24小时，经X线检查证实肺已经膨胀，方可以拔管。

● 大量心包积液造成心脏压塞患者应在超声引导下进行心包穿刺抽液解除梗阻，必要时辅以利尿剂治疗。

● 急性肺动脉栓塞患者根据血流动力学改变给予抗凝或者溶栓治疗，必要时介入手术行局部溶栓。

● 主动脉夹层患者应该严格控制血压，一般主张应用硝普钠等将收缩压控制在100～110mmHg，同时应用β受体阻滞剂以降低心率、降低心肌收缩力等，并积极联系外科进行手术治疗。

2.一般治疗 除监护、采血、反复评估外，还应注意：

● 提高氧含量：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。如合并呼吸衰竭，则可使用无创或有创机械通气。机械通气时应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。如果已确诊为肺栓塞，则尽可能避免有创的检查手段，以免由于抗凝或溶栓治疗出现大出血。

● 药物治疗：①血压正常，心力衰竭、心输出量降低，可给予具有一定血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺；②血压下降，可增大剂量或使用其他血管升压药物，如去甲肾上腺素等；③明显右心衰竭时，液体负荷疗法需谨慎，过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心输出量。 hh6zWxcxV6BhXtlFypAQHbamAALWBMzPMigpDiXKe1vy/QZRZWnhYlgA5XgwucF2