第四节
分布性休克

分布性休克（distributive shock）包括脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克，是指由于各种因素导致的血管舒缩功能障碍，血流分布异常，而引起组织灌注不足，此时血容量相对不足，并没有绝对减少。本节中分别介绍脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克这三种休克。常见病因：

1.脓毒性（细菌、真菌、病毒、立克次体等），脓毒症休克

2.中毒性休克综合征

3.过敏性、类过敏性（过敏性休克）

4.神经源性（如脊髓休克）

5.内分泌性

● 肾上腺危象

● 甲状腺危象

6.中毒（如硝普钠、溴苄胺）

【脓毒症休克】

脓毒症（sepsis）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症休克（septic shock）是在脓毒症的基础上，出现严重的循环衰竭、细胞和代谢紊乱。

（一）诊断思路

1.脓毒症诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。

序贯器官衰竭评分（SOFA）见表4-4-1。

2.由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）标准（如下3项），如果符合qSOFA标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

● 呼吸频率≥22次/min

● 意识改变（GCS＜13分）

● 收缩压＜100mmHg

3.脓毒症休克诊断标准 脓毒症休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管收缩药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg及血清乳酸浓度＞2mmol/L。

脓毒症和脓毒症休克诊断流程，如图4-4-1。

4.疑似脓毒症休克者注意

● 高危人群，如老年人、免疫力低下者、皮肤感染者、妊娠或流产女性等，易发生感染且易进展为脓毒症休克，应高度警惕。

● 详细询问病史，是否有可疑脓毒症。

● 检查患者一般状态、基础血压和24小时尿量。

● 意识状态：烦躁、淡漠、谵妄、昏迷。

● 皮肤改变：如表现湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒，提示低灌注状态。

（二）治疗要点

1.动态监测

使用动态指标预测液体反应性，动态监测指标预测液体反应性可以提高诊断精度，包括：

● 被动抬腿试验。

● 容量负荷试验。

● 补液后每搏输出量的变化。

● 收缩压变化。

● 脉压变化及机械通气后胸内压变化。

● 监测血降钙素原（PCT）：有利于诊断脓毒症及指导抗生素治疗。

● 超声监测评估：如有条件使用床旁超声辅助血流动力学评估。

● 监测中心静脉压、中心静脉血氧饱和度及静-动脉血二氧化碳分压差（Pv-aCO ₂ ），脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）：多参数联合监测有利于优化血流动力学管理。

● 血乳酸及乳酸清除率：血乳酸水平与患者预后密切相关，脓毒症休克患者早期动脉血乳酸水平高提示预后不良。对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。

● 尿量监测：记录每小时及24小时尿量。

2.控制感染

主要措施是应用抗生素和处理原发感染灶。

● 急诊应尽量在3小时内予抗生素治疗，最佳在1小时内应用抗生素治疗。

● 应用抗生素之前留取血样进行血培养（至少包括2组血培养）。

● 对病原体不明的感染主张使用强而广谱或联合应用抗生素，重拳出击。

● 如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗。

● 初始抗菌药物治疗均应使用最高负荷剂量。

● 对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不建议联合使用抗菌药物。

● 对病原体明确者应尽早使用针对性较强的窄谱抗生素，降阶梯治疗。

● 尽早处理原发感染病灶，需要外科手术的，尽量采取损伤小、时间短的手术。

● 在急性重症感染应用抗生素后需要观察48～72小时，然后根据其效果决定是否调换抗生素。

● 脓毒症及脓毒症休克患者的抗菌药物疗程为7～10日。

● 当患者临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是抗甲氧西林金黄色葡萄球菌），某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者抗生素使用时程应＞10日。

● 尽快清除感染灶：如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染。当血管内植入装置为疑似感染源时，拔除导管可能是有益的。

3.补充血容量

● 尽早开始液体复苏。

● 拟诊脓毒症休克后起3小时内输注至少30ml/kg的晶体液。

● 当使用大量晶体液时可以加用白蛋白。

● 6小时内达到复苏的目标：平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg。

● 对于特殊患者，MAP目标值应根据患者的个体化情况而定，例如有高血压基础的脓毒症休克患者可能需要维持较高的MAP。

● 对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平。

● 对于需使用血管活性药物的脓毒症休克患者，推荐以MAP≥65mmHg作为初始复苏目标。

● 只有在患者血红蛋白降至＜70g/L且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。

● 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。

● 对于血小板计数＜10×10 ⁹ /L且无明显出血征象，或＜20×10 ⁹ /L同时存在高出血风险的患者，可以预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到≥50×10 ⁹ /L。

4.血管活性药物及激素

● 去甲肾上腺素作为首选血管加压药。

● 对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物，多巴胺静脉用量常为 5～20μg/（kg·min）。

● 在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素（最大剂量0.03U/min）。

● 经过充分的液体复苏及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺，静脉用量常为 2.5～10μg/（kg·min）。

● 所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定。

● 脓毒症休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为200mg/d。

5.器官支持

● 对于合并急性肾损伤的患者及血流动力学不稳定的脓毒症患者，使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

● 对于脓毒症且仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不宜进行CRRT。

● 对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg，平台压上限设为30cmH ₂ O。

● 对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO ₂ /FiO ₂ ≤200mmHg）患者，建议使用较高的呼气末正压（PEEP）。

● 脓毒症导致PaO ₂ /FiO ₂ ＜150mmHg的ARDS成人患者使用俯卧位通气。

● 使用呼吸机时应用神经肌肉阻滞剂的时间应小于48小时。

● 对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，应限制性液体治疗。

● 对于需要机械通气的脓毒症患者，可以应用最小剂量的连续性或者间断性镇静。

● 脓毒症患者，1～2小时监测血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时用胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L。

● 血糖水平及胰岛素用量稳定后每4小时监测一次。

● 对于脓毒症及脓毒症休克患者，如果存在消化道出血危险因素，可给予抑酸治疗。

【过敏性休克】

过敏性休克（anaphylactic shock）常在应用一些药物或者接触致敏性物质后突然发生，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应，除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿如不紧急处理，常可导致死亡。

（一）诊断思路

对于突然出现状态差、血压下降均应想到过敏性休克可能。如患者有过敏史、有接触过敏原，结合患者相应表现等，排除其他疾病，可以诊断。

1.过敏原 引起过敏性休克的病因或诱因很多，以药物与海鲜类食物多见。药物最常见者为青霉素过敏。其他尚有昆虫蜇伤、食物、吸入物及接触物等。喷涂油漆等。特殊的因素造成，如蟑螂的粪便、飞蛾的毛、动物的皮毛。

2.患者接触过敏原后迅速发病。按症状出现距过敏原进入的时间不同，可分为两型：

● 急发型过敏性休克：出现于过敏原接触后0.5小时之内，多见于药物注射、昆虫螫伤或抗原吸入等途径。此型病情紧急，来势凶猛，甚至不给医生反应机会，如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5分钟内。医生及时准确判断并处置非常重要。

● 缓发型过敏性休克：出现于过敏原接触后0.5小时以上，长者可达24小时以上。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。此型病情较轻，预后亦较好。

3.过敏性休克表现特点

● 血压急剧下降到80/50mmHg以下。

● 皮肤黏膜症状往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红、皮痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽、声音嘶哑等。

● 由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状，患者出现喉头堵塞感胸闷、呼吸困难、窒息感、口唇发绀等。

● 循环衰竭症状：心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降等。有冠心病背景者在发生本症时常易伴发心肌梗死。

● 神经系统症状：头晕、眼花、神志淡漠或烦躁不安，伴有大小便失禁、抽搐，甚至昏迷等。

● 消化道症状：恶心、呕吐最常见，还有食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等也可能出现。

（二）治疗要点

周密的预防、杜绝过敏性休克发生是最好的治疗。一旦发现患者出现过敏性休克应立即就地抢救。

1.一般处理

● 立即脱离或停止接触可疑的过敏原。如发生于药物注射时，立即停止注射，并可在药物注射部位之近心端扎止血带，酌情每15～20分钟放松止血带一次防止组织缺血性坏死，必要时切开注射部位冲洗，尽量吸出注射的药液。如其他过敏原所致，将患者撤离致敏环境或移去可疑过敏原。

● 即刻使患者取平卧位，松解领裤等扣带。如患者有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，应将头部侧位，抬起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，保持气道通畅，面罩或鼻导管吸高流量氧。严重喉头水肿有时需行气管切开术；严重而又未能缓解的气管痉挛，有时需气管插管和辅助呼吸。对进行性声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的患者推荐早期气管插管。

● 监测：神志、血压、呼吸、心率和经皮血氧饱和度等。

● 立即为患者建立静脉通道（最好两条）。

2.药物治疗

● 肾上腺素：发生过敏性休克时，应该就地抢救，可立即肌内注射肾上腺素0.5～1mg，必要时静脉注射，小儿每次0.02～0.025mg/kg。由药物引起者最好在原来注射药物的部位注射，以减缓药物吸收。如呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏术。一般经过1～2次肾上腺素注射，患者休克症状在0.5小时内均可逐渐恢复。

● 可选钙剂，可用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml稀释于25%～50%葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉推注；0.5小时后如症状未完全缓解，可再给药1次。

● 用地塞米松10～20mg或氢化可的松300～500mg或甲泼尼龙120～240mg加入5%～10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，或先用地塞米松5～10mg静脉推注后，继以静脉滴注。

● 支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25g稀释入25%葡萄糖液20～40ml缓慢静脉推注。

● 补充血容量：过敏性休克中的低血压常是血管扩张和毛细血管液体渗漏所致。对此，除使用肾上腺素等缩血管药物外，必须补充血容量以维持组织灌注。宜选用平衡盐液，一般先输入500～1 000ml，以后酌情补液。注意过敏性休克体液总量无减少，所以避免输液速度过快及输液量过多。

● 应用升压药：经上述处理后，血压仍低者，可考虑给予升压药。多巴胺20～40mg静脉推注或肌内注射或用较大剂量加入液体中静脉滴注，或用去甲肾上腺素1～2mg加入生理盐水250ml中静脉滴注。

● 加用抗组胺药物：如异丙嗪25～50mg肌内注射或静脉滴注，或H ₂ 受体阻滞剂。

● 吸入β肾上腺素能药：如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，以缓解喘息症状。吸入沙丁胺醇对由于使用β受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效。

● 注意：濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。

【神经源性休克】

神经源性休克（neurogenic shock）是指控制循环功能的神经调节本身，遭到原发性或继发性病因的损害或作用所产生的低血压状态。强烈的疼痛刺激、延髓麻醉或创伤，使心搏出量不足或回心血量不足。引起神经性休克的最重要原因是手术麻醉，尤其是高位硬膜外麻醉，当交感神经受阻滞后，周围阻力下降，阻滞水平之下血液充盈，引起相对的血容量不足，静脉回流减少，心充盈及心搏出量下降，产生低血压。

（一）诊断思路

1.病因

● 有强烈的神经刺激。

● 脊髓损伤。

● 麻醉，尤其是高位硬膜外麻醉。

● 剧烈疼痛。

2.症状

头晕、面色苍白、出汗、疼痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难。

3.体征

血压下降、脉搏细速。脊髓损伤表现：截瘫等。

（二）治疗要点

治疗原则：

● 去除神经刺激因素、立即平卧。如为脊髓损伤避免二次损伤。

● 迅速补充有效血容量。

● 应用肾上腺皮质激素。

● 维持正常血压：应用多巴胺或间羟胺。如病情进展迅速使用肾上腺素。

● 去除病因。

● 酌情使用止痛药物。 mCQtrW6SMAP2pBz8SQy1gZof1QItChtogLEJbcy3lWjurXiatBftsgFZ+pjg2hDa