第二节
低血容量性休克

（一）病因

低血容量性休克在急诊科较常见，是各种休克类型中相对容易逆转的一种，主要指大出血或者失液引起循环血量骤减导致的休克。主要病因有创伤、烧伤、出血、失液等。常见病因：

1.出血

● 创伤

● 胃肠道

● 腹膜后

● 异位妊娠破裂出血

● 凝血功能障碍致出血

● 应用抗凝剂

● 抗凝血杀鼠剂中毒

2.体液丢失（非出血性）

（1）细胞外液丢失

● 脱水

● 呕吐

● 腹泻

● 多尿

（2）细胞间液的重新分配

● 烧伤

● 创伤

● 过敏反应

3.有效循环血容量降低（毛细血管通透性增加）

● 脓毒症

● 过敏反应

● 毒素或药物

（二）诊断思路

1.患者如有以下情况应考虑低血容量性休克

● 有导致血容量降低的病因：如创伤、烧伤、消化道出血、腹泻、肠瘘等。

● 收缩压低于80～90mmHg，或高血压者血压下降30%以上，毛细血管充盈时间延长，并且一般经初步液体复苏仍无法纠正。

● 有口渴、兴奋、烦躁不安、神情淡漠、神志模糊甚至昏迷。

● 可有皮肤湿冷、尿量减少（尿量＜30 ml/h）、心率增快，以及表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快，脉搏细速，体温下降。

● 血浆乳酸浓度升高，血红蛋白或血细胞比容降低，尿比重或尿渗透压升高，中心静脉压（CVP）＜5cmH ₂ O和肺毛细血管楔压（PCWP）＜8mmHg，心输出量降低。

2.诊断创伤失血性休克应注意内出血的诊断

● 患者常有外伤或手术的病史。

● 胸、腹腔积液：胸部听诊和叩诊及腹部叩诊和移动性浊音的检查。

● 胸、腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液体，则可以明确诊断。

● 腹部超声检查及诊断性腹腔灌洗。

● 脊柱、骨盆骨折可导致腹膜后大量出血。

● 股骨骨折时大量血液可集聚在大腿软组织中。

● 影像学检查有助于诊断，应及早全面检查。

3.失血性休克突出的表现特点是“5P”

● 皮肤苍白（pallor）

● 冷汗（perspiration）

● 虚脱（prostration）

● 脉搏细弱（pulselessness）

● 呼吸困难（pulmonary deficiency）

最初反应为交感神经兴奋，精神紧张、烦躁、皮肤苍白、出冷汗、四肢末端发凉、脉搏细速，血压虽正常但脉压小，在出血量大或在较晚期时血压常下降并有呼吸困难。

4.失血性休克分级

根据失血量等指标可将失血性休克分成四级（以体重70kg的成年男性为例）。

● Ⅰ级（早期）：失血量 ＜750ml，占血容量比例 ＜15%，心率≤100次/min，血压正常或稍增高。

● Ⅱ级（代偿期）：失血量 750～1 500ml，占血容量比例 15%～30%，心率 ＞100次/min，呼吸增快（20～30次/min），血压下降，皮肤苍白、发凉，毛细血管充盈延迟，轻至中度焦虑，尿量减少（20～30ml/h）。

● Ⅲ级（进展期）：失血量 1 500～2 000ml，占血容量比例 30%～40%，心率 ＞120次/min，呼吸急促（30～40次/min），血压明显下降，神志改变如萎靡或躁动不安，尿量明显减少（5～20ml/h）。

● Ⅳ级（难治期）：失血量＞2 000ml，占血容量比例＞40%，心率＞140 次/min，脉搏细弱，呼吸窘迫＞40次/min，血压显著下降，皮肤发绀、湿冷，意识障碍，无尿。

● 大量失血定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半。

5.失血性休克的监测

● 一般临床监测：包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量＜0.5ml/（kg·h）时，应继续进行液体复苏。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”即维持平均动脉压（MAP）在60～80mmHg。

● 实验室监测：①血常规监测，动态观察红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的数值变化。②电解质监测与肾功能监测。③凝血功能监测：常规凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚体等。若PT和/或APTT延长至正常值的1.5倍，即应考虑凝血功能障碍。

● 有创血流动力学监测和氧代谢监测：参见相关章节。

（三）治疗要点

● 低血容量性休克：及时补充血容量、治疗原发病和制止继续失血、失液是治疗此型休克的关键。

● 患者保持平卧位或者头和躯干抬高20°～30°以利于呼吸，下肢抬高15°～20°以增加静脉血回流。

● 保持呼吸道通畅。

● 及早建立静脉通路并维持血压。

● 氧疗，早期给予鼻导管或者面罩吸氧。

● 除了必须遵循休克治疗的一般原则外，主要是根据失血的原因进行针对性的治疗。

● 创伤性外出血，应该根据出血动脉的情况及时采用按压、包扎、止血带等临时止血法，有条件时主张尽早进行正规的清创术及手术止血。

● 对于内出血引起的休克，应该在积极扩容和准备输血的同时进行紧急手术，但是手术的方法应该力求简单，其主要目的是制止出血。

● 首先可经静脉快速滴注等渗盐水或者平衡盐溶液，争取45分钟内输入1 000～2 000ml，如果血压恢复正常并能够继续维持，提示失血量较小且已经不再继续出血，如果患者血细胞比容＞30%，则可以继续输注上述溶液，不必输血。

● 如果失血量大或者继续有失血，上述治疗难以维持循环血容量时应该输血。

● 对于非控制性失血性休克患者，限制性液体复苏效果优于积极的液体复苏，收缩压维持在90～100mmHg即可。

● 对于活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行“即刻”复苏，而强调及早进行确定性手术彻底止血后再进行“延迟”液体复苏。

● 积极处理原发病、去除病因是治疗休克的根本，应在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病，有时应该积极抗休克的同时果断进行必要的手术，以免延误抢救时机。

● 同时尽早应用广谱抗生素，应用抗生素前，进行血培养等细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成。

● 应用血管活性药物，包括去甲肾上腺素和多巴酚丁胺等，需强调的是，有效循环血容量尚未恢复时，应用血管收缩药物升高血压并不代表组织灌注有改善，必须应用时，宜小剂量低浓度。去甲肾上腺素起始量0.1μg/（kg·min）；多巴酚丁胺常用量为 2.5～10μg/（kg·min），可以改善心泵功能。 kpKamLdft0mrERygjCeihrgTqFNxXluXh1vpmnpaY3WXBPXG03O2z95G4df/Ypvu