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休克（shock）是各种病因引起有效循环血容量减少和循环功能不全的一种急危重综合征，是疾病发展的危重阶段，其病理生理过程的核心是组织器官的灌注不足。医生对休克患者症状和体征做周密观察和检查是早期发现及诊断休克的关键。
休克有多种分类方法，为了便于患者的急诊救治，目前常按照血流动力学将其分为：
● 低血容量性休克：主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。
● 分布性休克：包括感染性、过敏性和神经源性休克。
● 梗阻性休克：由于腔静脉梗阻、心脏压塞、张力性气胸、急性肺动脉栓塞等引起心脏内外流出道的梗阻，进而引起心输出量的减少。
● 心源性休克：常由急性心肌梗死、急性心肌炎、各种心律失常、心脏瓣膜病和心肌病等引起，在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或者衰竭引起的心输出量减少。
休克常见病因见表4-1-1。
表4-1-1 不同分类休克常见病因
续表
1.休克的诊断一般不难，关键是早期发现及诊断，以便于早期及时处理。急诊对休克的快速诊断有赖于医生对患者症状和体征进行周密的检查和观察，即“一看二问三摸四听”。
● 一看，即观察患者的皮肤颜色和表情。
● 二问，即询问病史，根据患者回答问题情况，了解神志是否清晰。
● 三摸，即触摸患者脉搏的强度、快慢和节律是否规则，并触摸患者皮肤的温度和干湿情况。
● 四听，即听患者的心音和测量血压。
2.诊断标准 ①有诱发休克的病因；②意识障碍；③脉搏细速，超过100次/min或不能触及；④四肢湿冷，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间 ＞2秒），尿量＜0.5ml/（kg·h）或无尿；⑤收缩压＜80mmHg；⑥脉压＜30mmHg；⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合以上①及②③④中的两项，和⑤⑥⑦中的一项者，可诊断为休克。
低血压是休克的重要临床表现之一，但低血压的患者并非都有休克。一般认为正常成年人肱动脉血压＜90/60mmHg为低血压。低血压是一种没有休克病理变化的良性生理状态。常见的良性低血压主要包括：
● 体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱患者，女性居多，可有家族倾向，一般无自觉症状，多在体检中发现。收缩压可仅为80mmHg。少数患者可出现疲倦、健忘、头昏、头痛甚至晕厥。但尿量正常。上述症状也可由慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率不快，微循环充盈良好。
● 直立性低血压：是由体位改变引起的低血压，常见从平卧位突然转变为直立位，或长久站立所致。严重的直立性低血压可以引起晕厥。直立性低血压可以是特发性的，也可以为继发性的。前者可能为自主神经功能失调，后者可继发于某些慢性疾病或因某些药物的影响。
● 低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻和各种原因的内出血等），失血量占总血容量的15%（750ml）以上，有明显的脱水征。
● 脓毒症休克：有感染的证据，包括急性感染、近期手术、创伤、传染病等。有感染中毒征象，如寒战、发热、白细胞增高及异型核细胞增加。
● 心源性休克：有心脏疾病的临床表现。如急性心肌梗死，患者有明显心绞痛，心电图有典型ST-T改变。心脏压塞时可有心电图低电压、中心静脉压＞12cmH 2 O等。
● 过敏性休克：有明确的致敏因素，如易致敏的药物（青霉素等）生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病，1/2的患者在5分钟内发病。除血压骤降外，可有过敏性皮肤表现及呼吸系统症状（如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等），病情凶险。
● 神经性休克：有强刺激因素，如创伤疼痛及其他可导致机体强烈应激反应的原因。
● 意识状态：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡或者昏迷，提示大脑因循环不良而发生障碍。
● 周身皮肤的温度和色泽：四肢温暖、皮肤干燥红润、毛细血管充盈时间缩短，表明末梢循环恢复，休克好转。
● 血压和脉率的监测：这在休克的治疗中十分重要，但是血压并不是反映休克程度的敏感指标，应该定时测量、动态比较，血压回升、脉压增大是休克好转的迹象，病情恶化或者好转时脉率的变化常出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，正常值为0.5，表示血容量正常；休克指数＞1.0～1.5，表示存在休克；休克指数＞2.0为严重休克。
● 尿量：是监测毛细血管灌流简单而有用的指标，可留置导尿管记录每小时尿量、尿比重等。尿量＜25ml/h、比重增加表明存在肾血管收缩和供血量不足。尿量＞30ml/h，说明有足够的肾血流灌注。血压正常但是尿量仍少且比重偏低，提示急性肾衰竭。
● 中心静脉压（CVP）可反映右心前负荷情况，正常值为5～10cmH 2 O；＜5cmH 2 O，表示血容量不足。
● 肺毛细血管楔压（PCWP）与左心房内压力接近，正常值6～15mmHg，低于正常值反映血容量不足。
● 心输出量和心脏指数。
● 心脏超声监测：有助于病因诊断，有助于病情评估，监测血流动力学、心功能，同时具有无创、动态、快速等特点。
● 动脉血气分析：有助于监测酸碱平衡、离子等。
● 动脉血乳酸监测：评估休克程度、治疗效果。
对于休克患者应该迅速给予救治，避免为了诊断而进行过多烦琐的特殊检查，就连必要的辅助检查如血常规、动脉血气分析、心电图、血电解质及留置导尿管监测尿量等，也应该边救治边进行。测定动脉血中乳酸浓度对判断休克和评估治疗效果有重要价值。
急救的要点是给予积极的监测，及时诊治引起休克的原始疾病，尽快恢复有效循环血量。处理原则如下：
1.院前急救时，应给予吸氧，开通静脉通路并快速补液，及时转运至有救治能力的医院。如有可能针对病因治疗，如外伤止血、包扎，过敏性休克者去除过敏原。对于呼吸心搏骤停患者，及时给予心肺复苏。
2.立即监护，反复评估 针对引起休克的不同原因及休克的不同发展阶段的血流动力学变化采取综合性治疗措施，对治疗非常重要。其治疗的根本目的是恢复组织的有效灌注。
3.积极治疗原发病 病因治疗、及时诊治引起休克的原始疾病是防治休克最关键的措施。根据不同病因补液或给予急救药物。一旦休克出现，应首先采取止血、抗感染、输液、镇痛等措施，去除休克发展的原始动因，同时积极处理引起休克的原发病。对于严重威胁生命又必须外科处理的原发疾病如体腔内脏器大出血、肠坏死、消化道穿孔或腹腔脓肿等，不应为了等待休克“纠正”而贻误手术机会。
4.维持患者的生命体征。
5.一般处理 患者应平卧（下肢可抬高15°～20°），保持呼吸道通畅，吸氧，保温，尽快建立静脉通道，密切观察病情，监测生命体征。
6.扩容治疗（液体复苏）各种休克都存在有效循环血量的绝对或相对不足，除心源性休克外，扩容治疗是纠正有效循环血量降低、改善器官微循环灌注的首要措施。补液总量依原发病和患者的心肾功能状态而定，补液速度控制原则是先快后慢，力争在最短时间内改善微循环。扩容治疗有效的传统临床指标：①组织灌注良好，肢体温暖，发绀消失，神志好转；②收缩压＞90mmHg，脉压≥40mmHg，脉率＜100次/min；③尿量＞30ml/h。目前认为，扩容治疗的目的是确保器官组织灌注，因此，理想的扩容治疗目标是组织氧合功能监测指标（如pH、PaCO 2 、血乳酸等）恢复正常。
7.纠正酸中毒 可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有5%碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和THAM液（适用于需限钠患者）。
8.合理应用血管活性药物 应用血管活性药物旨在降低血管阻力，调节血管功能，故扩血管药物较缩血管药物更具优点。但缩血管药在休克的治疗上有其适应证，故针对不同情况合理使用缩血管和扩血管药物，可起到相互配合的作用。
（1）扩血管药物在休克时的应用前提是充分扩容，在低排高阻型休克或缩血管药物致血管严重痉挛休克患者以及体内儿茶酚胺浓度过高的中晚期休克患者可使用血管扩张剂，这类药物包括：
● 抗胆碱能药物：主要有东莨菪碱（每次0.02～0.04mg/kg）、山莨菪碱（每次0.3～2mg/kg）、阿托品（每次 0.03～0.05mg/kg）。首选山莨菪碱，每 10～30 分钟给药1次，根据末梢微循环改善情况逐渐减量或延长给药时间间隔。
● α 受体阻滞剂：如酚妥拉明静脉用 20～80μg/（kg·min）。
（2）缩血管药物：是治疗过敏性休克和神经源性休克的最佳选择。早期轻型的休克或高排低阻型休克，在综合治疗的基础上，也可采用缩血管药物。血压低至心脑血管临界关闭压（50mmHg）以下，扩容又不能迅速进行时，应用缩血管药物升压以确保心脑灌注。首选多巴胺和去甲肾上腺素。
● 多巴胺：静脉用量常为 5～20μg/（kg·min）。
● 去甲肾上腺素：是脓毒症休克的首选药物。静脉用 4～8μg/（kg·min）。
● 肾上腺素：用于过敏性休克的治疗。0.5～1.0mg肌内注射或皮下注射。对于去甲肾上腺素和多巴胺升压效果不佳的脓毒症休克，也可首选肾上腺素。
● 间羟胺：一次10～40mg，加入液体中静脉滴注。
● 多巴酚丁胺：常用于心源性休克，静脉用量常为 2.5～10μg/（kg·min）。
（3）其他药物
● 肾上腺皮质激素：适用于脓毒症休克与过敏性休克，首选氢化可的松200mg/d，亦可用地塞米松10～20mg/d或甲泼尼龙200～300mg/d静脉滴注。
● 纳洛酮：能拮抗β内啡肽效应，可提高血压，使左心室收缩力加强，外周血管阻力降低，改善组织灌注。首剂0.4～1.2mg，2～4小时可重复，继以1.2～2.0mg加入500ml液体中静脉滴注。
9.改善低氧血症 ①保持呼吸道通畅，必要时气管插管；②宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧，保持SaO 2 ＞95%，必要时行气管插管及机械通气。
10.防治并发症与脏器功能衰竭 休克可引起内环境紊乱和多脏器功能不全，故治疗中应注意纠正体内水、电解质代谢紊乱和酸中毒，同时应注意评估其余各脏器的功能，并根据特点进行保护和支持治疗，防止多器官功能障碍综合征出现。