第三节
高级生命支持

高级心脏生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）的目的是进一步支持基本生命活动，恢复患者的自主心律和呼吸，包括维持有效的通气和换气，转复心律至血流动力学稳定及恢复脏器的灌注。ACLS应尽早开始，如条件具备，抢救人员及抢救药品充足，最好与BLS同步进行。具体措施包括：①人工气道的建立，主要是气管插管；②除颤复律/起搏；③建立静脉通路及复苏药物的应用。

（一）人工气道的建立

1.咽部置管

● 咽部插管主要包括口咽通气管和鼻咽通气管。

● 主要适用于由于舌后坠、分泌物、呕吐物、血凝块或其他异物如义齿脱落等机械因素引起的上呼吸道部分或完全梗阻，而又不能长时间坚持抬下颌和张口两个徒手开放气道步骤，从病情上讲又不适宜做气管内插管，更无必要做气管切开的患者。

● 咽部插管的主要步骤：首先清除口腔异物及分泌物，徒手开放气道，保持头后仰并偏向一侧，然后放入鼻咽管或口咽管。

2.球囊面罩装置（简易呼吸器）

详见第十一章第二节中球囊面罩通气相关内容。

● 球囊面罩辅助通气是急诊最常用辅助通气装置，尤其在气管插管前。它可提供正压通气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。

● 根据患者面部特点，选择合适型号的面罩。若面罩处于未充气状态，先用注射器为面罩充气，充气量应适宜，用手感受面罩的紧张度和是否漏气。

● 连接简易呼吸器：将球体充分展开，暴露进、出气阀，然后将面罩、储气氧袋、氧气导管与简易呼吸器相连接，氧气导管另一端连接氧源。确定单向阀处于开启状态，以免充气时压力过大而损伤气道。

● 为患者进行通气：将患者头部偏向一侧，清理患者口腔内的分泌物，摘除眼镜及活动性义齿。使用推举下颌法先开放气道，然后进行简易呼吸器给气。一手持球体，另一只手持面罩，在保证气道开放的前提下，以“E-C手法”固定面罩，使之不漏气。面罩应放置于鼻梁之上，避免压迫眼球。挤压球体，挤压时间不少于1秒，强度以看到患者胸廓有起伏动作为宜，一般潮气量为500～600ml，避免过度通气。

● 心肺复苏时，配合BLS：面罩结合简易呼吸器时，频率为在进行30次胸外按压后，给气2次，即按压与通气比例为30∶2。

● 心肺复苏时，配合气管插管的ACLS：送气频率为10次/min，也就是每6秒一次通气，同时不间断进行胸外按压。

● 在急救呼吸时，患者无呼吸但是有心跳，则只进行人工通气的复苏操作，每分钟10～12次通气（5～6秒1次人工通气）。

3.气管插管

为保证心跳呼吸骤停患者的心、脑及其他重要器官的氧供，条件具备时，对适合进行气管插管的要及早进行。气管插管既适用于昏迷患者，也适用于清醒患者，是最常用的人工气道。特殊情况下可能需要行环甲膜切开。详见第十一章第一节人工气道技术。

（二）机械通气

详见第十一章第二节中机械通气相关内容。

呼吸停止或昏迷患者仅靠口对口或口对鼻人工通气是不够的。口对口或口对鼻人工通气的目的是解决患者的紧急供氧问题，避免因长时间缺氧造成心、脑等重要器官的不可逆损伤，一旦条件具备，应立即建立人工气道并使用呼吸机进行机械通气，确保机体对氧的需求。

（三）复苏药物

1.给药途径

首选静脉给药，在每次推注药物后，外周注射20ml冲管的静脉液体，并抬高肢体 15°～20°，10～20 秒。

（1）静脉给药

● 心肺复苏开始后，应尽快建立静脉通路，以供输液及用药之需。

● 初期复苏期间一般多采用上腔静脉系统内静脉给药。

（2）骨髓腔给药

● 骨髓腔内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。

● 如果静脉通道无法建立，可以考虑骨髓腔内注射（IO）。

（3）经气管支气管树给药

● 如静脉通道不能很快建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的2～2.5倍，加5～10ml生理盐水或注射用水稀释。

● 经气管插管注入气管支气管树，因肺内丰富的毛细血管网，药物作用速度和静脉内给药无明显区别。

（4）因心内注射可引起气胸或损伤心脏及冠状动脉、心内注射时胸外心脏按压必须停止等缺点，临床上现已不主张心内注射。

2.复苏药物

除以下药物外，还可针对病因给予药物治疗，如阿片类中毒用纳洛酮。

（1）肾上腺素

● 可提高心肌的收缩力，增加心输出量。

● 肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤。

● 有利于早期实施电除颤。

● 适用于各种类型的心脏骤停。

● 标准用法：室颤和无脉性室速时，标准剂量每次1mg，静脉注射/骨髓腔内注射，随后推注20ml冲管的静脉液体。如未建立静脉注射/骨髓腔内注射通路，气管内给药2～2.5mg。每3～5分钟重复使用。

（2）胺碘酮

● 可用于对胸外按压、电极除颤和缩血管药等治疗无反应的室颤或无脉搏心动过速患者。

● 用法：首剂300mg，静脉或骨髓腔内快速推注给药，如无效，可追加150mg。

（3）利多卡因

● 顽固性室颤或无脉室速而无胺碘酮时使用。

● 可静脉推注利多卡因1～1.5mg/kg，若室颤或心动过速持续存在，可每隔3～5 分钟再给 0.5～0.75mg/kg。

（4）硫酸镁，镁剂使用的指征包括：

● 对电击无效的顽固性室颤并可能有低镁血症。

● 室性心动过速并可能伴有低镁血症。

● 尖端扭转型室速。

● 洋地黄中毒心室兴奋性增加。

● 剂量为2g，1～2分钟注射完毕，10～15分钟后可酌情重复。

（5）碳酸氢钠

● 对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠。

● 在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抑郁药过量，可以考虑使用碳酸氢钠。

● 这些特殊情况下使用碳酸氢钠，常规起始剂量为1mg/kg。

（四）关于紧急心脏起搏、ECPR、超声检查

● 对心脏停搏，目前不主张经皮心脏起搏。

● 体外膜肺心肺复苏（ECPR）：是指心脏骤停期间的静动脉体外膜肺，包括体外膜肺和心肺分流。如有条件实施，可以考虑对有可逆病因且对传统心肺复苏无效的心脏骤停患者使用。

● 超声检查：有利于识别心脏骤停的可逆病因，使用时应以不影响标准心脏骤停治疗方案为前提。

（五）心肺复苏期间的生理指标检测

在心脏骤停期间如有可能，使用下面参数可以指导改善按压质量，并指导血管加压药物使用。

1.呼气末CO ₂ 分压（PETCO ₂ ）

在心肺复苏期间，PETCO ₂ 的主要决定因素是肺部血流，是检测复苏质量的重要指标。

● 在心肺复苏期间，如果插管患者的PETCO ₂ 值持续低于10 mmHg，则表明不可能出现自主循环恢复。

● 如果PETCO ₂ 突然升至35～40mmHg的正常值，则将其视作自主循环恢复。

● 如果PETCO ₂ 在心肺复苏期间低于20mmHg，应提高按压质量并使用血管加压药物治疗。

2.冠脉灌注压（CCP）

CCP升高与心肌血流和自主循环恢复有关。只有保证CCP值大于15 mmHg才有可能恢复自主循环。

3.动脉舒张压

如果动脉舒张压低于20mmHg，应提高按压质量并使用血管加压药物治疗。

4.中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂ ）

ScvO ₂ 变化反映了心输出量变化引起的氧输送量变化，正常范围为60%～80%。如果ScvO ₂ 低于30%，应改善按压质量和使用血管加压药物治疗。

（六）复苏团队角色分配

各角色相互配合，责任明确，有效沟通，在抢救中信息共享相互尊重，听从组长调动。如抢救人员不足，下面的任务必须按照优先顺序分配给现场的医务人员。

● 按压员。

● 电除颤及监护。

● 气道管理者。

● 复苏团队组长：负责安排组员角色任务，组织高质量心肺复苏。

● 建立静脉/骨髓腔内通路，并负责给药者。

● 记录员。

（七）心肺复苏重点

根据美国心肺复苏指南内容，保证心肺复苏质量，需做到以下几点：

● 用力快速按压，按压深度，成人5～6cm，速率为每分钟100～120次，并确保胸廓完全回弹。

● 尽量减少胸外按压的中断。

● 避免过度通气。

● 每2分钟更换一次按压者，如感觉疲劳可以提早更换。

● 如果未建立高级气道，按压与通气比例为30∶2。

（八）心肺复苏心率分析注意事项

关于心肺复苏过程中心律分析时注意以下几点：

● 中断按压来进行心律分析的时间不应超过10秒。

● 在2分钟的心肺复苏后检查心律，注意要尽量减少按压的中断。

● 如果是不可电击心律且有规则性，则应尝试触诊脉搏。如果10秒内不能确定是否有脉搏，应立即继续心肺复苏。

● 最好在心律分析期间且仅在有规则性心律的情况下检查脉搏。

● 如果是有规则性的心律且有可触及的脉搏，需要继续进行心脏骤停自主循环恢复后治疗。

● 如果是不可电击心律且无脉搏，应按照心脏骤停流程继续进行复苏。

● 如果是可电击心律，则给予1次电击并在电击后立即继续进行2分钟的高质量心肺复苏。

（九）美国AHA成人心脏骤停ACLS救治流程图（图3-3-1）