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呕吐（vomiting）是一种常见的急症，病因很多，主要见于消化系统疾病，如急性胃肠炎、肠梗阻等，呕吐也是其他疾病的常见症状之一，常见的有代谢紊乱如尿毒症、心肌梗死、酒精药物中毒、眩晕症、偏头痛、脑出血、剧烈疼痛等。呕吐严重可导致电解质紊乱，甚至死亡。
● 消化系统疾病：如急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、肠梗阻等。
● 内分泌代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。
● 神经系统疾病：中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血等。
● 其他：心肺疾患、泌尿系统疾患、周期性呕吐、术后呕吐、青光眼、药物理化因素、妊娠、前庭疾病等。
● 重要的是防止误吸，可采取侧卧位，防止气道阻塞。
● 开通静脉通路，纠正严重脱水、电解质紊乱及酸碱失衡。
● 药物或放射线接触史：洋地黄、化疗药物等，镭照射线治疗和钴照射线治疗等。
● 其他：仔细询问是否有糖尿病、甲状腺疾病、结缔组织病、高血压、肿瘤、肾脏疾病等病史。
● 呕吐的伴随症状：可伴发热、腹痛、头痛、眩晕等。
● 呕吐的特征：进食过程或进食后早期发生呕吐，常见于幽门管溃疡或精神性呕吐；进食后期或餐后呕吐，见于幽门梗阻、肠梗阻、胃轻瘫或肠系膜上动脉压迫导致十二指肠壅积；晨起呕吐多见于妊娠呕吐，有时亦见于尿毒症、慢性酒精性中毒等。另外可见喷射性呕吐，多见于颅内压升高性疾病；呕吐物伴有酸臭味常提示胃潴留；呕吐物粪臭味提示小肠低位梗阻等。
● 一般情况：应注意意识状态、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。
● 腹部体征：应注意胃型、胃蠕动波、振水声等幽门梗阻表现，肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。
● 其他：眼部检查注意眼球震颤、眼压测定、眼底有无视乳头水肿等；有无病理反射及脑膜刺激征等。
主要包括与炎症、内分泌代谢及水电解质代谢紊乱等有关的实验室检查。
可做超声、胃镜、经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜、CT、MRI等特殊检查。
● 胃肠道疾病：可通过胃镜予以鉴别。
● 肝脏、胆道及胰腺疾病：详细腹部体格检查及腹部超声、CT可鉴别。
● 中枢神经系统病变：此类疾病一般伴有头晕、头痛或意识改变，可通过神经系统体格检查及头部CT、MRI以明确诊断。
● 药物所致的呕吐：此类患者多存在服药病史，详细问诊可鉴别。
● 神经、精神因素所致的呕吐：此类患者多存在精神心理障碍，可鉴别。
值得注意的是呕吐可导致水电解质丢失，严重时可引起大量失水，导致低血容量性休克和急性器官功能衰竭，甚至因电解质严重紊乱引起严重心律失常而死亡。应结合患者基础疾病、病史长短、营养状态及生命体征进行综合评估。
在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会耽误病情。应明确病因，针对病因治疗基础上，才能进行必要的对症治疗。
● 消化系统疾病：根据病因进行解痉、消炎、护肝、解除梗阻、纠正电解质紊乱等治疗。急性胰腺炎可采用胃肠减压、减少胰液分泌等治疗措施。
● 中枢神经系统病变：应用降低颅内压、减轻脑细胞水肿的药物治疗。
● 药物所致的呕吐：立即停止应用引起呕吐的药物，一般不需要应用镇吐类药物。
● 神经、精神因素所致的呕吐，心理治疗是关键。重者可采用多塞平或盐酸氟西汀胶囊等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。
病情严重程度的判断不能只根据呕吐的次数，更应该注意引起患者呕吐的基础疾病及患者年龄、伴随症状、营养状态、生命体征，进行综合判定。
对于严重呕吐的患者要密切监测患者的生命体征及理化检查，以便及时评估病情。
腹泻（diarrhea）是指排便习惯和大便性状发生变化，排便次数增多（每日3次以上），粪质稀薄，水分增加（水分超过80%），大便量增加（每日大于200g），便质不成形、稀溏或呈液状，有时含有脓血或带有未消化食物及脂肪。
● 根据病程分类：分为急性腹泻和慢性腹泻两种。
● 根据病因分类：分为感染性腹泻和非感染性腹泻两大类。
● 各种炎症、感染、刺激因子刺激肠黏膜细胞、使用高渗性药物或食物、消化或吸收不良。
● 肠动力过缓：多见于淀粉样变性、系统性硬化、糖尿病性神经病变、胃大部切除术后、幽门或肛门括约肌切除术后、恶性类癌综合征等。
对于严重腹泻导致低血容量性休克和急性器官功能衰竭，甚至因电解质严重紊乱引起严重心律失常的患者，应绝对卧床，开通静脉通路，纠正严重脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，尽快呼叫120并送至医院。
● 年龄与性别：病毒性胃肠炎和大肠埃希菌性肠炎多见于婴幼儿；细菌性痢疾以儿童和青壮年多见；结肠癌多见于中年或老年；结肠憩室与结肠癌则多见于男性。
● 起病与病程：需询问国际、国内和郊区旅游史，近期是否有不洁食物接触史，是否服用了哪些药物或免疫抑制剂，是否亲密接触动物等。
● 排便与大便性状。
● 腹泻与腹痛：腹泻时是否伴有腹痛及里急后重。
● 伴随症状：是否伴有发热、腹痛、里急后重等。
对腹泻患者应进行全面仔细的体格检查。如腹部检查触及包块、腹部压痛等。肛门指检若触及坚硬、结节状、固定的肿块，且指套上有血迹常提示直肠癌。
● 大便检查：大便常规检验、隐血试验、大便涂片查脓细胞、大便致病菌培养等。
● 胃肠内镜检查：对腹泻病因、部位不明者可酌情进行胃镜、肠镜检查。
● 影像学检查：腹部X线片、胃肠钡餐检查、腹部超声、CT或MRI对诊断胃肠、肝、胆、胰等内脏疾病有肯定价值。
（1）分泌性腹泻
● 禁食不减轻腹泻。
● 肠液与血浆的渗透压相同。
● 大便呈水样，量多，无脓血。
● 一般不伴有腹痛。
● 肠黏膜组织学基本正常。
（2）渗透性腹泻
● 去除病因后腹泻即可停止或减轻。
● 肠腔内的渗透压可超过血浆渗透压，大便中含有大量未被完全吸收或消化的食物。
● 肠动力紊乱。
（3）渗出性腹泻
● 大便松散或水样，含有黏液和脓血。
● 腹泻和全身症状、体征的严重程度因肠受损程度而异。
● 腹泻的病因诊断要依靠病史、症状、体征，并结合辅助检查，尤其是大便检验的结果，综合分析后得出结论。
● 值得注意的是腹泻可导致水电解质丢失、脱水，严重者可导致低血容量性休克和急性器官功能衰竭、严重心律失常而死亡。应注意患者病史长短、营养状态及生命体征，进行综合评估。
在未明确病因前，根据腹泻的病理生理特点给予对症和支持治疗，但必须谨慎使用止泻和止痛药物，以免造成误诊和漏诊。
● 抗病原体治疗：有明确的感染指征的患者可经验性地选取抗生素治疗。
● 针对发病机制治疗。
● 饮食治疗：急性腹泻时的饮食应以易消化、易吸收的流质或半流质为宜，避免牛奶和乳制品食物。
● 纠正腹泻所引起的水、电解质与酸碱平衡紊乱及营养失衡。
● 胃肠黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇、双八面体蒙脱石等有胃肠黏膜保护作用。
● 微生态制剂：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌、地衣芽孢杆菌活菌等，以调节肠道菌群。
● 止泻药：排便太频或失水、电解质丢失，或引起痛苦时宜用止泻剂。
● 止痛剂：对伴有明显腹痛的患者应使用止痛剂治疗。
病情严重程度的判断不能只根据腹泻的次数，更应该结合患者的基础疾病、年龄、伴随症状、营养状态、生命体征等综合判定。
对于严重腹泻的患者要密切监测患者的生命体征及理化检查，以便于及时评估病情。
（陈海铭）