下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。单纯因水肿就诊少见，往往作为其他疾病的伴随症状而就诊。按水肿部位可分为全身性水肿和局部性水肿。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。
● 全身性水肿：常见于心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、妊娠所致水肿、结缔组织疾病所致水肿、血清病所致水肿、内分泌疾病所致水肿、蛋白丢失性肠病及药物所致的水肿、特发性水肿及其他原因所致功能性水肿。
● 局限性水肿：常见于感染、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、血管神经性水肿及淋巴回流受阻所致的水肿等。
● 大多数单纯水肿患者无须紧急处理，若合并呼吸困难、气促及血压、心率和血氧饱和度异常需紧急处理。
● 对于有呼吸困难、气促、发绀的患者应保持呼吸道通畅，吸氧，半卧位，开通静脉通路，尽快转运至医院急诊。
● 既往有无心脏、肝脏、肾脏、内分泌系统疾病及营养不良等病史。
● 水肿首发部位、蔓延方式及水肿的伴随症状有助于辅助诊断水肿的原因。
● 通过指压是否有凹陷确定为凹陷性水肿或者非凹陷性水肿。
● 患者的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸、心率及水肿部位皮温。
● 根据局部皮温、颜色确定炎性水肿和非炎性水肿，一般炎性水肿为局限性水肿，局部红肿、灼热、疼痛和压痛为特征，主要属于外科范围（如丹毒、蜂窝织炎等）。
● 血常规、尿常规、血电解质、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、血气分析等。
● 心电图、超声心动图、胸部X线、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白、脑利尿钠肽（BNP）检查有助于判断心源性水肿。
● 尿常规、肾功能、尿蛋白测定、尿红细胞形态、尿比重、尿管型、内生肌酐清除率、泌尿系统超声有助于发现肾源性水肿。
● 肝功能、肝胆脾超声、病毒性肝炎系列、腹部CT、消化道造影有助于肝源性水肿的诊断。
● 检测甲状腺功能、甲状腺超声、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇等有助于发现黏液性水肿。
（1）心源性水肿：双下肢水肿呈凹陷性，逐渐向上而遍及全身，伴有尿少、肢体沉重及右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征（心悸、气喘、心脏增大、心脏杂音、肝大、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性），严重者可有胸腔积液、腹腔积液，既往有心脏病史，考虑心源性水肿。
（2）肾源性水肿：眼睑及颜面部凹陷性水肿，逐渐延及双下肢及全身水肿，晨起明显，伴有高血压、尿量减少等表现，既往有肾脏病史，考虑肾源性水肿。
（3）肝源性水肿：以腹腔积液为首发表现，而后出现下肢轻度凹陷性水肿，或首先出现双下肢水肿，逐渐向上蔓延，伴有肝病的其他症状和体征（如消瘦、皮肤灰暗、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张，肝脏增大或缩小、质硬、结节样，脾脏增大，颈静脉压力正常或稍高），考虑肝源性水肿。
（4）营养不良性水肿：水肿开始局限于双下肢、面部等部位，呈凹陷性水肿，活动后加重，可发展至全身皮下水肿，严重伴有胸腔积液及腹腔积液，伴有营养不良的表现（如疲乏、无力、精神淡漠、肌肉萎缩、皮下脂肪萎缩、皮肤弹性差等），患者既往有慢性消耗性疾病病史，则考虑营养不良性水肿。营养不良性水肿中维生素B 1 缺乏者，往往伴有心力衰竭，临床上需要与心源性水肿相鉴别。
（5）若为非凹陷性水肿，以颜面、双下肢明显，局部皮肤增厚、粗糙、苍白、温度降低，水肿部位不受体位的影响，考虑黏液性水肿，常见于甲状腺功能减退或部分甲状腺功能亢进者。
（6）对于原因不明的水肿患者要关注营养和饮食的摄入情况。
不能单凭水肿的轻重，而应结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等因素综合判断。水肿患者出现下列情况往往预示病情危重：
● 水肿伴呼吸困难与发绀。
● 水肿伴随大量胸腹腔积液。
● 水肿伴随重度低蛋白血症。
● 水肿伴随严重营养不良。
1.急救的要点是先应治疗危及患者生命的严重疾病，处理原则如下：
● 尽快确定水肿原因。
● 保持呼吸道通畅，防止气道阻塞。
● 维持患者的生命体征。
● 积极治疗原发病。
2.心源性水肿的救治
● 半卧位或头高脚低位，病情不稳定时行心电、血压和经皮血氧饱和度监测。
● 建立静脉通道：根据生命体征适当给予利尿剂，如呋塞米，小剂量使用洋地黄类药物如毛花苷丙类药物。
● 保持呼吸道通畅，吸氧。
● 病情严重程度的判断，不能单凭水肿的轻重，而应结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等因素综合判断。
● 若患者水肿伴有呼吸困难、发绀等症状应做好抢救准备，检查过程中应密切监测患者生命体征及心电图变化。
图2-16-1 水肿诊治流程图
（陈海铭）