第十四节
血尿

（一）概述

血尿（hematuria）是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的信号。血尿按尿液外观和颜色可分为肉眼血尿和镜下血尿；按血尿发作时是否伴有相关症状分为症状性血尿（痛性血尿）和无症状性血尿（无痛性血尿）。

1.病因

● 多数为泌尿系统疾病（如肾小球疾病、结石、感染、结核、肿瘤等）。

● 少数由全身系统疾病或邻近器官疾病所致。

2.院前急救

● 急性大量出血，血块填充膀胱，引起排尿困难需紧急处理。

● 开通静脉通路，稳定生命体征。

（二）诊断思路

1.病史

● 伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征或伴高热、寒战、腰痛等考虑急性泌尿系统感染。

● 伴肾绞痛多是肾、输尿管结石。

● 青年人出现终末血尿和膀胱刺激症状，病程长，抗生素治疗无效时宜考虑结核。

● 伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状多为肾实质疾病或血液系统疾病。

● 伴排尿困难等下尿路梗阻症状时考虑前列腺增生、下尿路结石或肿瘤。

● 运动后血尿多见于结石、肾下垂（可伴体位性血尿）。

● 无痛性血尿一般为泌尿系统肿瘤；青少年持续性无痛性血尿多为肾小球疾病；泌尿系统血管病变、出血性疾病等也可引起无痛性血尿。

2.体格检查

● 观察血尿的量、色，是否有血块。

● 观察一般状态、意识状态，评估生命体征。

● 观察皮肤颜色、黏膜是否出血，是否伴随水肿，有无贫血。

● 检查是否有下腹部膨隆，肋脊点、肋腰点或季肋点是否有压痛或叩击痛，上输尿管或中输尿管点是否有压痛，是否可触及腹部肿块。

3.辅助检查

● 血常规及血型、尿常规、肾功能及凝血功能检查。

● 尿细胞学检查有助于诊断泌尿系统肿瘤。

● 尿沉渣中的管型、尿蛋白测定、尿红细胞形态检查、尿红细胞平均容积（MCV）、尿红细胞显微电泳、尿红细胞直径测定、尿红细胞Tamm-Horsfall蛋白（THP）免疫化学染色测定有助于鉴别诊断肾小球性及非肾小球性血尿。

● 腹部X线片可诊断90%以上肾结石。

● 泌尿系统超声、CT扫描有助于区分肾的囊性肿块及实质性肿块，还能检查某些未被X线发现的结石，对于多囊肾、肾动脉瘤、肾静脉血栓形成的诊断也有很大价值。

● 逆行肾盂造影、静脉肾盂造影有助于诊断尿路梗阻性损害。

● 膀胱镜检查：对膀胱癌的诊断，灵敏度可达87%。

● 肾动脉造影有助于发现肾血管异常引起的血尿。

4.鉴别诊断

● 与假性血尿相鉴别。排除邻近器官出血或月经混入尿液所致血尿或某些疾病（急性溶血、肌肉损伤、血卟啉病或铅中毒）所致血尿。

● 区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿。肾小球性血尿常由肾实质疾病引起。非肾小球性血尿常由肾小管间质疾病，泌尿系统炎症、肿瘤、结石、结核，先天畸形等引起。

（三）病情评估

临床上不能单凭血尿量的多少来评估病情，宜结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等因素综合判断。如出现下列情况往往预示病情危重：尿血量大或反复发作，一般止血措施不能控制；大量出血时血块填充膀胱，引起排尿困难等肾后梗阻症状；肾功能持续恶化，治疗不能缓解。

（四）急诊治疗

1.明确血尿的原因，出现尿路梗阻，紧急处理。

2.维持有效循环血容量，监测尿量。

3.慎用肾毒性药物，监测患者的生命体征。

4.积极治疗原发病。

● 尿路邻近器官疾病的救治：如急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠、卵巢恶性肿瘤等引起的血尿，可通过抗感染、手术切除或放疗、化疗等病因性治疗消除。

● 全身性疾病所致的肾小球性血尿的救治：在治疗原发病的基础上进行肾脏保护性治疗。如狼疮性肾炎应在应用激素和免疫抑制剂控制疾病活动的基础上注意肾脏保护。

● 泌尿系统结石、肿瘤、先天性疾病的救治：一般给予碎石、外科手术等手段进行治疗。

● 泌尿系统感染性疾病的救治：给予相应的抗感染、抗结核治疗。

（五）注意事项

● 血尿病因未明确者在对症治疗的同时，积极完善相关辅助检查，尽早明确诊断。

● 对于不明原因的血尿患者，定期复查尿常规和尿细胞学检查，必要时做膀胱镜检查。

● 若血尿持续存在，至少追踪3年。

（六）诊疗流程图（图2-14-1）

（陈海铭） fDYUYxv9YbvAYlozy7Ok/tgOb4Sb2qy/ycGkgv+DSmfxkozKbmjFs3I6+pV8EDh4