第十一节
咯血

（一）概述

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。

● 咯血是急诊内科常见急症之一。

● 咯血表现可从仅有痰中带血到大量血液从口鼻涌出，阻塞呼吸道造成窒息死亡。

● 窒息、顽固性低氧血症和失血性休克是大咯血的严重并发症，需积极处理。

1.按咯血量多少分类

● 少量咯血：24小时内咯血量在100ml以内，包括痰中带血丝。

● 中量咯血：24小时内咯血量在100～500ml。

● 大量咯血：24小时咯血量＞500ml或一次咯血量≥100ml。

2.病因

● 主要病因为呼吸系统疾病（如肺癌、非结核性感染、结核等）。

● 少见病因如肺血管性疾病（如肺栓塞）、心源性因素（如急性左心衰竭）及全身性因素（如血液病、自身免疫性疾病）等。

● 大约20%的患者为不明原因咯血。

3.院前急救

● 重要的是保持呼吸道通畅，多采用头低脚高位，防止气道阻塞，避免吞咽。

● 对于少量咯血，减少活动，中、大量出血者应绝对卧床，尽快送到医院。

（二）诊断思路

1.病史

（1）伴有急性的咳嗽、咳脓痰、发热，提示急性肺炎、支气管炎可能性大。

（2）伴有慢性咳嗽、咳脓痰，慢性支气管炎、支气管扩张多见。

（3）低热、盗汗、体重减轻常见于结核。

（4）刺激性咳嗽、食欲减退、体重减轻需要考虑肺部肿瘤。

（5）轻度咯血伴有血尿、肾功能损害，多见于血管炎。

（6）伴有胸痛和呼吸困难，需要注意肺栓塞。

（7）出血或血痰的颜色和性状，对咯血病因的诊断有提示意义。

● 鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致出血。

● 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血可出现。

● 砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯菌感染可出现。

● 暗红色：二尖瓣狭窄所致咯血多见。

● 浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭所致咯血。

● 黏稠暗红色血痰：肺栓塞引起的咯血。

2.体格检查

● 观察咯血的量、性质和颜色。

● 患者的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸、心率和神志。因患者焦虑，可有心动过速，呼吸频率增快。

● 观察皮肤颜色，有无贫血、皮肤黏膜出血、皮下结节和杵状指/趾。触诊肝脾及浅表淋巴结是否肿大。

● 咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱和/或出现啰音，对侧肺部呼吸音正常，常提示出血在该侧。

● 在肺及支气管局限性部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物。肺叶内血管性杂音支持动静脉畸形。

● 锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持转移癌。

● 心脏杂音有助于发现心脏瓣膜病、房室间隔缺损或左心衰竭。

3.辅助检查

● 血常规及凝血功能检查、血气分析等。

● 胸部X线检查、CT对肺部肿瘤、支气管扩张诊断率很高。

● 超声心动图有助于发现心脏疾病。

● 肺灌注通气扫描、肺动脉CT血管成像有助于肺栓塞的诊断。

● 纤维支气管镜检查：明确出血部位。

● 支气管动脉造影：明确出血部位，可行栓塞治疗及为手术做准备。

4.鉴别诊断

● 与假性咯血（痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）相鉴别。仔细检查鼻腔、口咽部，必要时使用鼻咽镜、喉镜检查和请专科会诊。

● 与呕血相鉴别，鉴别要点见表2-11-1。

（三）病情评估

咯血患者出现下列情况往往预示病情危重：

● 咯血量大，一次超过200ml。

● 反复发作，一般止血措施不能控制。

● 精神高度紧张或恐惧；呼吸困难、胸闷，双手无目的抓挠喉或胸部，表明出现窒息先兆。

● 短期内出现失血性休克的表现。

● 胸部影像学检查提示空洞或可疑病变侵及小动脉及假性动脉瘤破裂。

（四）急诊治疗

急救的要点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧，处理原则如下：

● 确定出血部位，及时迅速止血。

● 保持呼吸道通畅，防止气道阻塞。

● 维持患者的生命体征。

● 积极治疗原发病。

1.大量咯血的救治

（1）一般性治疗

● 患侧卧位或头低脚高位；病情不稳定时行心电、血压和经皮血氧饱和度监测。

● 建立静脉通道：低血容量者，给予快速补液或者输血。有凝血障碍可以给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等进行纠正。

● 保持呼吸道通畅，吸氧。

● 精神安慰，解除恐惧和紧张心理，必要时可给予小剂量镇静剂。一般不镇咳，禁用吗啡等强镇咳药。

（2）药物止血治疗

1）垂体后叶激素：

5～10U加入25%葡萄糖注射液40ml中15～20分钟缓慢静脉注射，或10～20U加入5%葡萄糖盐水250ml中缓慢静脉滴注。禁用于高血压、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭患者和孕妇。

2）酚妥拉明：

有垂体后叶激素禁忌者可选用，尤其适用于有高血压者。10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中缓慢静脉滴注，可连续用5～7日。大咯血患者可先静脉注射5～10mg。

3）生长抑素：

对于常规治疗无效或有明确常用止血药物禁忌时有良好的止血效果。14肽生长抑素首剂250μg静脉注射后，250μg/h静脉滴注；8肽生长抑素100μg静脉注射后，以25～50μg/h静脉滴注。

4）一般止血药物：

可作为辅助止血药物，酌情选择1～2种应用。

● 维生素K：维生素K ₁ 10mg肌内注射或缓慢静脉注射，1～2次/d。或维生素 K ₁ 4～8mg口服，2～3 次/d。

● 卡巴克络：5～10mg肌内注射，2～3 次/d。

● 血凝酶：每次1 000U，皮下、肌内、静脉注射，每日不超过8 000U。

● 氨甲苯酸：0.2g加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，1～2次/d。

● 其他药物包括6-氨基己酸、云南白药和鱼精蛋白注射液等。

5）其他止血药物：

对垂体后叶激素有禁忌者可用普鲁卡因。普鲁卡因150～300 mg加入5%葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注，或普鲁卡因50mg加入25%葡萄糖40ml中，缓慢静脉注射。本药可诱发过敏反应，用药前应做皮试。

（3）其他治疗

● 纤维支气管镜止血：经药物治疗无效者可通过气管镜清除积血并止血。

● 支气管动脉栓塞术：适用于病变广泛或心肺功能不能耐受手术者；肺切除后又有大咯血者；诊断不明确需及时止血者；无条件实施急症手术的大咯血患者。

● 手术止血：适用于出血部位明确，大咯血经上述治疗无效，有发生窒息和休克可能，又无手术禁忌者。

● 病因治疗：应根据不同的病因，采取相应的治疗方法。病因治疗能明显缩短疗程，提高治愈率，防止复发。

2.窒息抢救

（1）窒息是咯血患者迅速死亡的主要原因，应及早识别和抢救。

（2）患者临床表现包括烦躁不安，端坐呼吸，气促发绀，神情呆滞，咯血减少停止或出现呼吸急促，吸气出现“三凹征”，张口瞠目，面色灰白，神志丧失，呼吸音减弱消失等。

（3）窒息抢救的要点

● 保持呼吸通畅。立即清除气道内血凝块，用吸引器吸出血凝块，或在直接喉镜下做硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，迅速恢复呼吸道通畅。

● 使患者保持头低足高45°俯卧位，轻拍患者背部，促进血液流出。

● 高流量吸氧，对伴有呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋剂；如自主呼吸微弱或消失，要立即进行气管插管，以保证气道的通畅。

● 呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺复苏。

3.小、中量咯血的处理

● 小量咯血无须特殊处理，仅需休息和对症治疗。

● 中量咯血需要卧床休息，取卧位或平卧位。对精神紧张或恐惧不安者，应解除其顾虑，必要时可给予少量镇静药（如口服地西泮5～10 mg）。适当的药物止血治疗等。

● 寻找病因并针对病因进行治疗。

（五）注意事项

● 病情严重程度的判断，不能单凭咯血量的多少，而应结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等因素综合判断。

● 咯血期间进行纤维支气管镜检查有一定危险性，检查前应做好抢救准备，检查过程中应密切监测血氧、心电图及血压。

● 由于脊髓前角动脉源于支气管动脉，所以支气管动脉栓塞治疗可能并发严重的脊髓损伤，需要严格掌握适应证。

（六）诊疗流程图（图2-11-1）

（董雪松） kBIoMto7fgQyjQ/ibXK68qdBkyGmIeojLOAC4NvpyL3/Yy8y9tbYODSX6+49XePC