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腹痛（abdominal pain）是指各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现在腹部的疼痛。可分为急性腹痛与慢性腹痛。急性腹痛是急诊最常见的急症之一，其特点为病因较多，病情繁杂，变化迅速，可涉及内、外、妇、儿及传染病等各个学科，若处理不当可造成严重后果，因此对急性腹痛要求我们迅速、准确地作出诊断及鉴别诊断，防止误诊、漏诊。同时，要求急诊医生根据不同人群疾病特点及流行病学情况请专科会诊，以免延误诊治。
可分为三型，内脏痛、体性痛、放射痛。
● 内脏痛由内脏本身病变所致，多由消化道平滑肌痉挛，管壁脏器突然的扩张，急性梗阻、缺血等病因引起内脏本身的病变。
● 体性痛由内脏病变累及腹膜、腹壁所致，多剧烈，疼痛及压痛明显，与体位改变有关。
● 放射痛指内脏病变引起某一局部疼痛，痛处并非病变部位，如胆绞痛常放射右肩背，小肠绞痛放射到脐周，胃及十二指肠病变放射到剑突下至脐间。
引起腹痛的病因颇多，可分为器质性病变及功能性失调两大类。
● 器质性病变主要包括脏器急性炎症（急性胃肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎等）、破裂（腹腔内各种脏器的破裂如脾破裂）、穿孔（胃、十二指肠、肠穿孔等）、梗阻（急性肠梗阻、输尿管结石、胆结石）、扭转（急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等）、出血（各种脏器破裂出血、异位妊娠破裂出血）、坏死（一般为缺血栓塞引起的坏死如急性肠系膜静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾或肾梗死）等。
● 功能性失调是指痉挛、麻痹、神经功能紊乱、功能失调等方面。同时需要注意，急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、下肺肺炎累及胸膜胸壁、胸膜炎、气胸等疾病亦会引起腹痛，临床上要注意区分。
● 急性腹痛院前重要的是保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
● 在不明确病因的情况下避免使用镇痛药物。
● 对于生命体征不平稳，血压下降，心率上升者迅速建立静脉通路，稳定生命体征。
● 育龄期妇女急性腹痛应结合月经史等方面综合考虑，如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等妇科急腹症。
急性腹痛的诊查思路可从病史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断等方面进行。
准确而简要的病史询问，全面而突出重点的体格检查对于急性腹痛的诊治具有重要意义。以患者主诉即本次发病的主要症状、伴随症状、体格检查（腹部触诊为主）为总体方向，结合既往史、年龄、性别、治疗经过等多方面综合分析判断急性腹痛的病因。
首先询问患者腹痛的特点、部位、起病方式、有无放射等因素，区分内科疾病、外科疾病或者是妇科疾病，同时考虑是腹腔内脏器引起的腹痛还是腹腔外其他原因引起的腹痛（如急性心肌梗死引起的上腹痛）。
（1）内科腹腔内脏器病变引起的急性腹痛特点
● 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化，一般先出现发热、呕吐、腹泻等消化道症状，而后出现腹痛。
● 主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但腹部体格检查体征不明显，喜温喜按，多腹软，无压痛或轻度压痛，无腹膜刺激征。
● 发病短期内血象正常或轻度升高，无明显菌血症表现。
（2）外科、妇科急性腹痛特点
● 突发腹痛，疼痛剧烈，腹痛先于发热或呕吐。
● 症状剧烈，表情痛苦，呻吟，汗出，辗转反侧或静卧蜷曲。
● 腹痛部位明确，有固定区，拒按，常伴有腹膜刺激征如板状腹、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。
● 可有内出血表现：血压下降、心率上升、皮肤花斑、四肢不温、头晕、心慌、面色苍白等休克表现。
● 立位腹部X线片可见膈下游离气体、液平面、胃扩张、肠管扩张等急腹症表现。腹腔穿刺可有血性或脓性液体。
● 疾病早期血象可迅速升高，呈毒血症表现，可有进行性贫血。
● 妇科腹痛多局限于中下腹、盆腔，放射骶尾部。育龄期妇女腹痛，伴有月经延迟者尤其注意排除异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等妇科急腹症，仔细询问病史及体格检查并请专科会诊。
● 急性腹痛应首先询问有无外伤。
（3）腹腔内疾病引起的急性腹痛特点
● 常伴有消化道症状，如恶心呕吐，腹泻腹胀。
● 常与有进食不洁食物、暴饮暴食、酗酒有关。
● 腹部体征明显，压痛反跳痛点固定。
● 无腹外及全身疾病表现。
（4）腹腔外疾病引起急性腹痛：常见可引起急性腹痛的腹腔外疾病主要包括心脏、肺脏、胸膜胸壁、主动脉及其他全身性疾病。不同疾病疼痛特点均有不同，详见鉴别诊断内容。
（5）依据急性腹痛部位判断可能的疾病
● 右上腹疼痛：常见于胆囊炎、胆管炎、胆结石、肝脓肿、肝癌、右膈下脓肿、消化道穿孔、右下肺炎、右侧胸膜炎、右肾结石等疾病。
● 左上腹疼痛：常见于急性胃炎、胃溃疡、急性胰腺炎、胰腺癌、左膈下脓肿、脾梗死/脓肿、左下肺炎、胸膜炎、左肾结石等疾病。
● 上腹剑突下疼痛：常见于急性胃炎、急性阑尾炎早期、急性胰腺炎、胆囊炎、胆道系统结石、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病。特别注意区分胃近心窝处疼痛患者的病因，结合年龄、性别、基础疾病、危险因素等方面综合判断。
● 脐周痛：常见于急性肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅汞中毒等疾病。腰腹脐旁疼痛多为泌尿系统结石所致，结合肾区叩击痛体格检查综合判断。
● 右下腹疼痛：常见于急性阑尾炎、右侧腹股沟疝嵌顿、局限性肠炎、异位妊娠、右侧输尿管或右肾结石、右侧卵巢囊肿蒂扭转。特别注意急性阑尾炎疼痛特点为转移性右下腹疼痛，早期可表现为胃痛，逐渐转移至右下腹痛，临床需告知并密切观察患者病情变化。
● 左下腹疼痛：常见于左侧腹股沟疝嵌顿、结肠炎、异位妊娠、左侧输尿管或左肾结石、左侧卵巢囊肿蒂扭转。
● 小腹痛：常见于盆腔炎、急性膀胱炎、脓肿、异位妊娠、痛经等疾病。
● 疼痛弥漫不定：常见于消化道穿孔、急性腹膜炎、机械性肠梗阻、大网膜扭转、尿毒症。
（6）依据病史、体征及伴随症状综合分析
1）起病方式：突然发作，疼痛剧烈，表情痛苦多为胆道系统结石或泌尿系统结石嵌顿痛、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、心绞痛等疾病。内科炎性腹痛体格检查可有压痛或无压痛，无反跳痛及肌紧张，大多数炎性腹痛喜温喜按，一般无持续性剧烈疼痛。外科腹痛可伴有腹膜刺激征，压痛明显，可伴有反跳痛及肌紧张，甚至板状腹。
妇科腹痛多为小腹疼痛，常有压痛，根据性别、年龄等综合判断。临床医生应首先根据腹痛特点与体征区别腹痛为内科腹痛、外科腹痛，还是妇科腹痛。
2）有无放射：胆绞痛可由右上腹向右后背肩胛放射。肾绞痛可由肾区痛向大腿内侧或会阴部放射。小肠绞痛表现为脐周剧痛。胰腺绞痛表现为上腹部向左侧腰背部放射。
3）伴随症状：临床上通过询问病史，了解本次发病的主要症状及伴随症状，结合既往史、年龄、危险因素等综合判断。
● 腹痛伴发热：先发热后腹痛多为急性炎症；先腹痛后发热多为外科、妇科疾病，常需要手术治疗，如急性消化道穿孔（腹痛较剧、发热、腹膜刺激征）、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠、内脏出血破裂。特别注意：腹痛伴有寒战高热者常为胆道系统感染、胆道系统感染合并结石、泌尿系统感染、泌尿系统感染合并结石、腹腔内脓肿、下肺炎症或脓肿、膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎等。在急诊静脉输液治疗中的患者出现寒战高热表现时，要区分是疾病本身所致还是输液反应等其他因素。
● 腹痛伴呕吐：急性腹痛伴呕吐者常为急性胃炎、急性胆囊炎、胆道系统结石、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系统结石等疾病，痛经亦可出现恶心呕吐症状。特别强调上腹痛伴呕吐者，结合年龄、基础疾病、危险因素等方面，排除急性心肌梗死等疾病，急性心肌梗死亦会出现上腹痛，同时伴有呕吐症状。
● 腹痛与排便：腹痛伴腹泻常见于急性肠炎、痢疾、急性阑尾炎、高位肠梗阻、急性盆腔炎。腹痛伴便血者可见于痢疾、溃疡性结肠炎、绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎等疾病。腹痛伴不排便不排气见于肠梗阻。
● 腹痛伴腹胀：可见于急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留。伴黄疸多见于肝胆疾病，胆道系统结石合并急性感染，胆道梗阻等均可出现黄疸。
● 腹痛伴膀胱刺激征：多见于泌尿系统感染、结石，少数见于盆腔脓肿。结合脓肿临床表现多有寒战高热及血象明显升高，有明确的压痛叩击痛等特点综合分析。
● 腹痛喜按多为胃肠道炎症，腹痛拒按多为肝胆疾病、外科及妇科疾病。活动后疼痛加剧，静卧时疼痛缓解见于腹膜炎。
● 腹痛伴有腹水：可见于腹腔脏器破裂出血、异位妊娠破裂、腹腔内恶性肿瘤、化脓性腹膜炎、化脓性胆囊炎/胆管炎破裂、急性坏死型胰腺炎等疾病。
● 腹痛伴休克：常见于急性内出血（脏器破裂、异位妊娠破裂）、消化道穿孔至弥漫性腹膜炎合并脓毒症休克者、腹腔内急性血管病变（肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成）。
● 腹痛伴包块见于腹腔肿瘤、急性炎症、肠扭转或肠套叠。外伤引起的腹痛应考虑有无脏器破裂、出血等疾病。
（7）在充分了解患者急性腹痛的特点、仔细体格检查基础上，还应该结合患者既往史、个人史等因素综合判断。既往史的询问应重点询问以往是否有引起急性腹痛的病史，有无类似发作史、手术史、外伤史、毒物接触史等病史。如有类似发作史可考虑急性胆囊炎、胆石症、泌尿系统结石、慢性阑尾炎急性发作等疾病。既往有肠梗阻手术史及其他外科手术者腹痛可考虑是否存在粘连等病因。女性患者要尤其注意月经史，月经延后伴腹痛者需排除异位妊娠可能，同时要考虑卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等其他妇科急腹症。
以上为急性腹痛病史及体格检查内容，临床上要快速全面地询问本次发病症状，全面仔细地体格检查，结合既往病史、年龄性别、疾病危险因素等方面综合考虑。首先区分内科腹痛、外科腹痛、妇科腹痛，考虑腹腔内病变或腹腔外病变。通过对腹痛症状特点部位的询问及“视触叩听”找到可疑责任脏器，或者考虑全身疾病引起的腹痛，如糖尿病酮症酸中毒引起的急性腹痛。充分结合既往病史、基础疾病、治疗经过、年龄性别、有无外伤等因素综合判断。
● 血常规：白细胞计数及分类，提示是否存在感染及感染的程度。红细胞计数及血红蛋白，提示有无贫血、活动性出血。
● 尿常规：尿蛋白、酮体、尿葡萄糖、胆红素、红细胞、白细胞、有无管型、细菌等。
● 大便常规：外观颜色、性状，镜检有无红细胞、白细胞等。
● 生化检查：肝肾功能、血糖、血淀粉酶、脂肪酶等测定。
● 心电图：40岁以上存在急性心脑血管疾病危险因素的腹痛患者应完善心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白等相关检查。
● 超声检查：肝胆脾胰超声、泌尿系统超声、妇科超声等检查有助于判断腹痛责任脏器。
● 影像学检查：主要包括立位腹部X线片、腹部CT、胸部CT等检查。通过立位腹部X线片判断有无膈下游离气体，有无液平面。而腹部CT检查则可以直观地反映腹腔内脏器的病变，必要时可以完善增强CT检查以明确病因。而胸部CT在急性腹痛中的意义主要是排除肺炎、胸膜炎引起的急性腹痛。
● 内镜检查：明确消化道溃疡及慢性胃炎、肠炎的重要检查方法，但在急诊急性腹痛的检查中应首选上述其他检查方法。
● 诊断性腹腔穿刺术：根据穿刺液的性质确定腹膜炎性质，有无出血。
● 阴道后穹隆穿刺术：主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液。
在症状鉴别与仔细体格检查的基础之上，根据本次发病特点开具相应的理化检查，尽可能全面地完善检查，获取支持诊断及排除诊断的依据。
● 与急性冠脉综合征相鉴别。急性心肌梗死、心绞痛可表现为上腹痛，体格检查腹部体征不明显，一般全腹软无压痛，心电图可有ST-T改变，心肌坏死标志物可升高，结合患者年龄、危险因素及病史综合判断。
● 与主动脉夹层相鉴别。主动脉夹层亦可引起腹痛，疼痛症状明显剧烈，常伴有血压明显增高，心率快等血流动力学改变，而腹部体格检查无明显异常改变，心电图ST-T改变与疼痛症状不相符。必要时可行主动脉CT血管造影检查以明确病因。
● 与下肺肺炎相鉴别。下肺肺炎，累及胸膜胸壁时亦可表现为腹痛，其特点为疼痛随呼吸加重，腹部体格检查可无明显体征。有上述表现患者可行胸部CT检查明确病因。
● 与全身性疾病相鉴别。全身性疾病亦可以腹痛为主要临床表现，如糖尿病酮症酸中毒，腹部痛点不明显，可有压痛或无明显压痛，既往糖尿病病史。铅、汞、酒精中毒，腹型紫癜，系统性红斑狼疮等全身性疾病患者亦可以腹痛为主诉就诊，临床要注意区分病因，以免延误诊治。
对于急性腹痛患者应迅速完善呼吸、血压、心率、脉搏、意识状态、瞳孔、皮肤、体温等生命体征的检查，初步将急性腹痛分为危重、重、普通三类。
● 危重级别指病情急重，变化迅速，生命体征不平稳，随时有出血风险，如腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂并失血性休克患者。
● 重是指病情虽重，但短时间内无生命危险，诊断与治疗相结合。如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疾病，对症处理，完善检查，同时准备急诊手术。
● 普通是指病情暂时平稳，但仍可能存在潜在风险的疾病。可完善检查后于院内留观，如急性胃肠炎、消化道溃疡等疾病。如急性腹痛伴呕吐考虑急性胃炎者可完善相关检查后对症治疗，并随时观察病情变化。
对于急性腹痛，尽快明确病因是治疗的关键。
1.急性腹痛病因明确者，应立即针对病因对症治疗，如脏器破裂出血、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性坏死型胰腺炎者明确病因后及时手术治疗。对病因不明确的剧烈腹痛不建议使用镇静镇痛药，对于已明确病因的剧烈腹痛可适当使用镇痛药。
2.急性腹痛病因未明确者，应密切观察患者症状变化、生命体征，同时完善相关理化检查，尽可能完善检查如血尿常规、生化、凝血功能、淀粉酶、腹部平扫或增强CT等检查，如有腹水必要时采取腹部穿刺术、阴道后穹隆穿刺术等有创技术诊断性穿刺，有利于尽早明确病情。对于病因不明确，生命体征不平稳的急性腹痛患者要密切观察其病情变化，给予心电血压血氧监测，做好护理和临床交接班工作。特别注意腹痛合并休克患者，询问其是否有外伤，考虑是否存在肝脾破裂，或者自发性肝脾破裂，是否有显性出血或者隐性出血从而造成失血性休克的可能。严密监测期间禁食水，禁止止痛、止泻、灌肠等处置。
3.结合既往基础疾病，预估心脑血管疾病及其他危重疾病可能发生的风险，充分结合既往史及治疗史，分析患者危险因素，结合以上几点综合全面地分析判断，给出检查及治疗方案。
4.对症支持治疗，对已明确病因的腹痛针对病因治疗，未明确病因的腹痛亦可根据临床症状及理化检查首先对症治疗。纠正水、电解质紊乱；抗感染治疗；补液治疗；胃肠减压治疗防治腹胀等对症治疗。其中血象升高，伴有消化道症状的急性腹痛患者临床较为常见，及时有效地应用广谱抗生素对疾病的愈后转归有着非常积极的作用。另外一定考虑到患者有效循环血量是否充足，是否存在休克的风险，对症与补充血容量，补液扩容。
5.急性腹痛危重情况诊治
（1）急性腹痛伴失血性休克：失血一般可分为显性失血及隐性失血。显性失血指可观察到的失血包括呕血、黑便、月经过多、崩漏、外伤导致的可见出血等。隐性失血是指仅靠外表观察不易察觉的失血，如肝脾破裂引起的失血，异位妊娠破裂大失血等。
一般外伤患者要首先排除脏器破裂等可引起急性失血的疾病，需要完善血常规、血型测定及胸腹CT、头颅CT、数字X射线摄影、彩超等相关检查。明确病因后立即针对病因手术治疗或对症治疗。而无明显外伤亦有失血的可能，如肝癌破裂导致急性失血性休克，需要临床医生综合分析休克与腹痛的原因，准确快速地给出治疗方案。
处理急性腹痛并失血性休克首先要积极进行抗休克治疗，液体复苏及血管活性药物的应用为抗休克治疗的核心。明确病因手术治疗。或者直接开腹探查，行诊断性穿刺等手段治疗的同时明确病因。
（2）急性腹痛伴脓毒症休克：临床表现多为意识障碍、高热、寒战；理化检查血象明显升高或者降低，伴有循环衰竭的表现。如消化道穿孔造成的脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征等疾病。处理原则首先仍是抗休克治疗，积极地补液扩容，必要时加用血管活性药物；同时留取病原学标本送检，指导广谱抗生素的应用；寻找可疑感染灶，必要时外科手术治疗；对症治疗稳定患者生命体征。
（3）继发性腹膜炎治疗：继发性腹膜炎是指腹腔内脏器病变或外伤导致的腹膜急性炎症。突出表现为剧烈腹痛，腹膜刺激症状明显，板状腹、压痛、反跳痛明显。治疗关键是积极处理原发病，同时可抗感染治疗等对症处理。
● 急诊急性腹痛患者应首先判断腹痛为内科腹痛、外科腹痛还是妇科腹痛；找到责任脏器；明确腹痛性质是否为炎性疼痛、缺血性疼痛及其他性质疼痛。
● 迅速全面评估病情，分为危重级、重级、普通级几个级别，并分别给予对症处理措施。急性腹痛治疗关键是明确病因，在未明确病因情况下，避免使用镇痛药物，以免掩盖病情，延误诊治。
● 充分结合既往基础疾病、年龄、性别、危重疾病危险因素等方面综合判断，完善相关检查，明确病因，给出合理的病因治疗方案或对症处理方案。
图2-10-1 急性腹痛诊治流程图
（陈海铭）