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胸痛（chest pain）是指由多种原因所导致的，胸部解剖学范围内主观感觉的任何不适，以及由于胸部疾患导致的其他身体部位的疼痛。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
● 胸痛表现包括刺痛、锐痛、钝痛或紧闷压迫感，喘不过气，常伴紧张、焦虑、恐惧感。
● 在接诊胸痛患者时，应优先关注可能致命的高危胸痛患者，及早诊断，及时治疗。
● 胸内结构病变：心脏疾病、胸部大血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔及食管疾病。
● 胸壁组织疾病：带状疱疹、乳腺炎、皮下蜂窝组织炎、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。
● 膈下脏器病变：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死和肝癌破裂等。
● 功能性疾病：心脏神经官能症。
迅速作出基本诊断和处理，及时对病情严重程度预判，快速筛查出高危患者，并将患者尽快送到医院。
（1）胸痛共同特征：发病突然、胸痛剧烈（有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难）、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感或呼吸困难，严重可出现神志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。
（2）突发起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、食管破裂。
（3）伴有血流动力学异常、低血压和/或颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、急性心力衰竭及大量心包积液。
（4）伴有呼吸困难见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。
（5）伴有腰背痛，见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。
● 主动脉夹层：胸痛突然发生，呈撕裂样疼痛，伴有晕厥、出汗、恶心呕吐，焦虑不安伴血压高或低，双上肢血压不对称，患者病情稳定做主动脉CT血管造影。
● 张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，胸部CT可确定诊断。
● 心脏压塞：典型为胸痛，偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克。脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查。
● 肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 改变，胸部X线片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气分析提示低氧血症，过度换气；血浆D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉高压或右心负荷过重；肺动脉增强CT、MRI和肺动脉造影可确诊。
● 急性心肌梗死：典型症状为心前区或胸骨后疼痛，疼痛可放射至左肩、左上肢、背部等，常伴有胸闷、憋气、大汗或濒死感；心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化即可确诊。严重患者可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降等心源性休克表现。
● 胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸部X线片可有少量胸腔积液伴或不伴小片渗出影。
● 肺部炎症：胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及啰音，胸部X线片见片状致密影即可确诊。
● 食管疾病：例如食管炎、痉挛、功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后持续几个小时，休息、含硝酸甘油可以缓解并不能作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前，必须明确地排除心脏疾病，因为心脏疾病更危险。确诊有赖内镜、造影。
● 食管穿孔：食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸部X线片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病史，食管造影或食管镜即可确诊。
● 肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重。
● 先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。
● 双侧上肢血压差异明显，可能是主动脉夹层或锁骨下动脉闭塞。
● 颈部注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部夹层在胸骨上窝可能出现异常搏动。
● 颈静脉充盈或怒张可见于心脏压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰竭。
● 气管有无偏移是一项简单有用的体征，但常易被忽视。
● 胸部检查是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛。
● 注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。
● 心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音。
● 腹部体格检查应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。
● 怀疑肺栓塞患者检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的重要依据。
● 血常规。
● 心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段。
● D-二聚体阴性对急性肺栓塞的诊断有较好的排除价值。
● 动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭。
● 大便隐血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡。
● 腹部超声可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在。
● 心脏超声、主动脉CT血管造影对主动脉夹层有很高的检出率。
● 冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者是有价值的检查手段。
根据病史、病因、胸痛的特征及体征检查迅速鉴别危及生命的胸痛如主动脉夹层、急性心肌梗死、张力性气胸、肺栓塞、心脏压塞。
● 鉴别并剔除没有威胁生命疾病的患者。
● 未明确诊断者应常规留院观察病情演变，每隔30分钟复查相关重点检查项目，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。
● 卧位、制动、保持安静，必要时用镇静剂、吸氧。
● 监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度。
● 抽血查血常规、血生化、心肌酶学（肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）及血气分析。
● 心电图、超声心动图、胸部X线片或胸部CT。
● 建立静脉通道输生理盐水以保持静脉通道。
● 床旁放置电除颤仪。
● 请相关科室会诊。
● 对经过一系列心电图、心肌酶学、胸部X线片、超声等检查仍不能明确诊断者，一定要留观，反复评估。
● 对即刻威胁生命胸痛、血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积极处理并寻找原因。
● 对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。
图2-9-1 胸痛诊疗流程图
（陈海铭）