第八节
心悸

（一）概述

心悸是一种自觉心脏跳动的不适或心慌感；心律失常是引起心悸的常见原因。

1.分类

● 心脏冲动的起源部位异常：室上性心动过速（简称“室上速”）、室性心动过速（简称“室速”）等。

● 心脏冲动的频率异常：心动过速、心动过缓等。

● 心脏冲动的节律异常：期前收缩、心房颤动（简称“房颤”）或心房扑动（简称“房扑”）等。

● 心脏冲动的传导速度异常：房室传导阻滞等。

● 心脏冲动的激动次序异常：病态窦房结综合征、预激综合征等。

● 其他各种原因引起的心律失常：心力衰竭、心脏神经官能症等。

2.病因

可见于各种器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见。

3.院前急救

立即终止造成血流动力学障碍的心律失常。

（二）诊断思路

1.病史

常有高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的病史。

2.临床表现

较严重的心律失常，如病态窦房结综合征，快速房颤，阵发性室上速，持续性室速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。

3.体格检查

心脏杂音有助于发现心脏瓣膜病、房室间隔缺损或左心衰竭。

4.辅助检查

常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

5.鉴别诊断

● 当室上速伴有显性预激或室内阻滞时，可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。

● 房颤伴有差异性传导时，应与室速相鉴别。若宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。

（三）病情评估

● 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常会危及生命，需要及时电复律处理。

● 伴有严重心力衰竭、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。

● 由于低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等直接导致心律失常，及时纠正诱因后，心律失常得到控制。

（四）急诊治疗

对于心悸的急救处理原则如下：

● 首要和立即的任务是终止心律失常，避免造成严重血流动力学障碍。

● 积极纠正基础疾病和诱因的治疗。

● 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、房扑。

1.室上速的处理

（1）室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRS波心动过速。

（2）药物治疗

● 维拉帕米：0.15～0.2mg/kg（一般可用 5mg）稀释到 20ml后10分钟内缓慢静脉注射。无效者15～30分钟后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。

● 地尔硫 ：将注射用盐酸地尔硫 15～20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3分钟缓慢静脉注射。无效者15分钟后可重复一次。

● 普罗帕酮：1.0～1.5mg/kg（一般可用 70mg），稀释到 20ml后 10 分钟内缓慢静脉注射。无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210 mg。室上速终止后即停止注射。

2.对房颤的处理

● 评价血栓栓塞风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。

● 根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。

3.对宽QRS波心动过速的处理

● 通过12导联心电图寻找室房分离的证据。若有室房分离，则可明确为室速。若无室房分离或无法判断，则不要求作出十分精确的诊断，按照室速处理。

● 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速若明确为室速，按室速处理。

● 若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。

（五）注意事项

● 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律。

● 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

（陈海铭） dL0lpCz31AD7K1R8wdy4cRy640CMRUJuaP+PxkraNxz95iisReTDxxd5QQ13OhSG