第七节
呼吸困难

（一）概述

1.定义

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

● 在某些情况下，呼吸困难是一种需要立即处置的急诊紧急状况。

● 主要由于心血管及呼吸系统疾病所致。

● 神经系统、运动系统、内分泌系统和造血系统疾病也可能出现呼吸困难。

2.呼吸困难分类与常见疾病（表2-7-1）

（二）诊断思路

1.病史

● 呼吸困难发生的诱因。

● 呼吸困难的类型：吸气性，呼气性，还是混合性。

● 呼吸困难起病方式：突然发生，缓慢发生，还是渐进发生。

● 呼吸困难与活动、体位的关系。

● 伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及意识障碍等。

● 既往高血压、心绞痛、瓣膜性心脏病、肺源性心脏病及先天性心脏病病史。

● 有无药物或毒物摄入史；有无颅脑外伤史。

● 过敏史，季节性发作史。

● 粉尘或刺激性气体接触史。

● 吸烟史。

2.体格检查

● 精神状态及体位。

● 呼吸频率和节律的变化。

● 皮肤黏膜有无苍白、发绀及皮疹。

● 上呼吸道检查，包括声带检查，有无胸廓畸形、吸气“三凹征”，气管是否居中。

● 双肺呼吸音是否对称，有无减弱或增强，有无干湿啰音及胸膜摩擦音。

● 有无心界扩大、P ₂ 亢进、心脏杂音等。

● 腹部望诊有无异常膨隆，触诊有无肝脾大，压痛、反跳痛及肌紧张，有无肝-颈静脉回流征，叩诊有无移动性浊音等。

● 有无下肢水肿。

● 有无杵状指/趾、关节畸形等。

● 与活动相关的呼吸困难，可在活动后重复体格检查。

3.临床特点（表2-7-2）

4.辅助检查

● 血常规、生化检查、肌钙蛋白、心肌酶谱、脑利尿钠肽、D-二聚体。

● 动脉血气分析。

● 12导联心电图、超声心动图检查。

● 胸部X线片或CT，必要时行胸部增强CT检查；MRI、放射性核素扫描，有助于心肺血管病变的诊断。

● 支气管镜检查。

● 肺功能检查。

5.鉴别诊断

（1）吸气性与呼气性呼吸困难的鉴别（表2-7-3）

（2）呼吸困难鉴别诊断（表2-7-4）

（3）支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别（表2-7-5）

（三）病情评估

● 首先判断是急性、慢性，还是发作性呼吸困难。

● 是新发呼吸困难原因未明，还是原有基础疾病复发或加重。

● 新发呼吸困难是否存在危及生命的紧急状况，尽快明确诊断。

● 急性呼吸困难生命体征不平稳者，应立即监护、建立静脉通路、吸氧，针对病因进行初步治疗。

（四）急诊治疗

1.院前急救处理

● 保持呼吸道通畅。

● 心电监护、监测血氧饱和度。

● 吸氧、建立静脉通路。

● 必要时气管插管，人工通气。

2.急诊处理

● 监护，监测生命体征（包括 SpO ₂ ）。

● 鼻导管低浓度吸氧，一般不超过40%；Ⅰ型呼吸衰竭面罩吸氧，氧浓度可达50%，Ⅱ型呼吸衰竭低流量（1～2L/min）、低浓度（24%～28%）持续吸氧。

● 建立静脉通路。

● 肺炎、支气管炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作等：吸氧、抗感染、支气管解痉药物，必要时可静脉给予糖皮质激素。

● 心源性呼吸困难：除外急性心肌梗死后可给予洋地黄、利尿剂及正性肌力药等；如果血压不低，可小剂量应用硝酸甘油。

● 急性呼吸窘迫综合征：机械通气，采用呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）方式，压力在 3～10cmH ₂ O。

● 疑诊肺栓塞：行CT肺动造影（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。给予肝素皮下注射，同时加用华法林口服；血流动力学不稳定的大面积或次大面积肺栓塞，可考虑溶栓。

● 大气道异物：采用Heimlich手法清除异物；喉镜检查，取出异物。

● 张力性气胸：大号消毒针头从患侧锁骨中线第二肋间隙刺入排气，并闭式引流。

（五）呼吸困难急诊评估及处理流程（图2-7-1）

（刘士林） dL0lpCz31AD7K1R8wdy4cRy640CMRUJuaP+PxkraNxz95iisReTDxxd5QQ13OhSG