下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1.婴幼儿维生素D的适宜摄入量（AI），可耐受最高摄入量（UL），每日推荐摄入量（RNI）。
2.婴幼儿钙（mg/d）的适宜摄入量（AI）和可耐受最高摄入量（UL），每日推荐摄入量（RNI）。
3.维生素D和钙的来源。
4.维生素D的营养分级。
5.钙营养分级（血清钙）。
6.营养性佝偻病的定义。
7.营养性佝偻病的症状和诊断。
8.营养性佝偻病的预防。
9.营养性佝偻病的治疗原则。
维生素D（vitamin D，VitD）是一种脂溶性物质，又称脂溶性维生素D。维生素D是钙代谢重要的生物调节因子，助人体从肠道吸收钙，调节骨骼中钙磷的储存量，以及肾脏尿钙磷的排出，是人体的必需营养素。维生素D影响血清及骨骼钙磷的浓度，保证骨骼和牙的健全，神经肌肉、心脏细胞、免疫等系统的正常功能。
是成长中儿童体内持续维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，骨骼不能摄取足够的钙和磷，致生长的长骨生长板软骨细胞分化不良和骨组织矿化障碍的一种骨质软化症。
人体的维生素D包括维生素D 2 与维生素D 3 。维生素D 3 主要是皮肤通过光照自身合成；部分来源于食物的是维生素D 2 。人体脂溶性维生素D来源与年龄、活动状况有关。
母亲妊娠后期母体循环中的维生素 D经胎盘转运至胎儿体内贮存，以满足新生儿生后早期维生素D来源少的状况。新生儿体内贮存的母亲输入的维生素D一般可满足生后2～4周的生长需要。因此，孕母体内维生素D的水平与胎龄是最早影响新生婴儿体内维生素D营养状况的因素。
为内源性维生素D。
人体皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射（波长290～320nm），转变为维生素D 3 ，即内源性维生素D，是人体维生素D最主要的来源。因此，受日照时间（季节、维度、户外活动时间）、波长、皮肤暴露（衣着、防晒霜）、有色皮肤等因素影响。一般建议儿童户外活动1～2h/d，夏季可在树荫、屋檐下接受折射阳光。避免过度日晒造成皮肤灼伤，预防浅色皮肤发生癌变。
来自食物，但天然食物维生素D含量低。中国儿童天然食物中获维生素D约150IU/d，包括动物肝脏、鱼肝油、海鱼、紫菜、蛋黄等。目前儿童出户外活动外，还可从市售维生素D强化食品（婴儿配方、配方米粉）、鱼肝油（AD滴剂）获得足够维生素D。
维生素D 2 与维生素D 3 体内代谢过程相同。维生素D原吸收270～300nm波长的光量子后启动一系列复杂的光化学反应形成维生素D。植物中维生素D 2 的维生素D原为麦角固醇，光照产物后形成维生素D 2 或麦角钙化醇；维生素D 3 的维生素D原为7-脱氢胆固醇，光照产物后形成维生素D 3 或胆钙化醇。维生素D进入血液循环与血浆中的维生素D结合蛋白结合（DBP）转运至肝脏后，被肝细胞内质网和线粒体的25-羟化酶作用形成25-（OH）D再进入血循环；25-（OH）D 在肾脏被 1α 羟化酶和细胞色素 P450转化为 1α，25-（OH） 2 D（图2-20）。血清 25-（OH）D 水平升高与维生素D摄入有关，但呈非线性相关关系。
图2-20 体内维生素D代谢
维生素D本身无生理功能。维生素D的活性形式有25-（OH）D、1，25-（OH） 2 D、24，25-（OH） 2 D 等，其中以 1，25-（OH） 2 D 生物活性最强。但 1，25（OH） 2 D 的半衰期只有4小时，浓度较25-OHD 低1 000倍，且严密受到甲状旁腺激素、钙、磷调节使血清1，25（OH） 2 D浓度较稳定，即使体内维生素D不足已较严重，1，25（OH） 2 D水平可仍在正常范围内。故循环中的1，25（OH） 2 D水平不代表体内维生素D状况。肝脏释放入血循环中的25-（OH）D浓度较稳定。血清25（OH）D的半衰期较长（25日），因此血清25（OH）D是维生素D的体内状况的最好指标。正常血清25（OH）D浓度为15～50ng/ml（30～80ng/ml）。虽然25-（OH）D有动员骨钙入血的功能，但生物活性作用较弱，抗佝偻病的生物活性亦较低。
1，25-（OH） 2 D主要通过作用于靶器官（肠、肾、骨）而发挥生理功能。研究已确认1，25-（OH） 2 D生成与发挥生物作用的过程具有内分泌腺的特点，即维生素D是激素的前体，肾脏合成1，25-（OH） 2 D，DBP）携带维生素D及维生素D代谢产物到身体各靶器官。同时，25-（OH）D可在肾外组织转为1，25-（OH） 2 D，产生旁分泌或自分泌作用。1，25-（OH） 2 D参与全身多种细胞的增殖、分化和凋亡，影响神经肌肉功能正常和免疫功能的调控过程，即维生素D对人体健康的作用不再局限于骨骼或钙磷代谢。因此，维生素D不仅是一个重要的营养成分，更是一组脂溶性类固醇（fat-soluble secosteroids）。
正常情况下维生素D的合成与分泌是据机体需要受血中 25-OHD的浓度反馈调节，即生成的1，25-（OH） 2 D的量达到一定水平时，抑制25-OHD在肝内的羟化以及1，25-（OH） 2 D在肾脏羟化过程（图2-21）。
图2-21 维生素D负反馈调节
血清1，25（OH） 2 D水平被PTH、血钙、血磷调控，肾脏生成1，25-（OH） 2 D间接受血钙浓度调节。
甲状旁腺（PTH）分泌增加，PTH刺激肾脏1，25-（OH） 2 D合成增多；PTH与1，25-（OH） 2 D共同作用于骨组织，增加破骨细胞活性，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放入血，使血钙恢复，以维持正常生理功能。
降钙素（CT）分泌，抑制肾小管羟化生成 1，25-（OH） 2 D。
可直接促肾脏内25-（OH）D羟化生成1，25-（OH） 2 D的增加。
抑制其合成。高血磷由骨细胞的FGF-23刺激产生。
营养性维生素D缺乏佝偻病（rickets with nutritional Vitamin D deficiency）是儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全致软骨和骨骼畸形，成熟骨矿化不全则表现为骨质软化症（osteomalacia）。
早产儿、双胎。
长期纯人乳喂养婴儿未补充维生素D、或奶蛋，素食者缺乏维生素D强化食品是佝偻病发生的重要原因之一。
户外活动少（如冬季、幼儿园儿童）、泛用防晒霜。
如消化道疾病。
如炎症性肠病（IBD）、肝脏病、囊性纤维病、慢性肠炎、克罗恩病等降低维生素D吸收。
如超重/肥胖者皮肤合成维生素D能力正常，但大量皮下脂肪贮存维生素D致循环中维生素D含量低。
如胃分流术后。
有活性的代谢产物疾病亦影响。
如减肥药（奥利司他）和降胆固醇药物（消胆胺）。
如抗惊厥药（鲁米那、苯妥英）。
佝偻病的本质是甲状旁腺功能代偿性亢进的结果，临床出现一系列佝偻病症状和血生化改变。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少，机体低血钙症致甲状旁腺功能代偿性亢进，动员骨钙释出血清钙浓度在正常或接近正常的水平，以维持正常生理功能。同时，PTH的分泌增加抑制肾小管磷的重吸收，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷（图2-22）。血磷降低的使细胞外液钙、磷浓度不足破坏软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，长骨骺线失去正常形态，形成参差不齐的宽带，钙化带消失；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”（表2-33）。儿童维生素D缺乏主要表现生长最快部位的骨骼改变，亦可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此临床表现与年龄有关。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现。
图2-22 维生素D缺乏佝偻病的发病机制
表2-33 病理改变与临床表现
为PTH的分泌疲惫，血钙不能恢复正常，致神经肌肉兴奋，临床症状表现有隐匿型与典型发作。
从颅骨上方看，额骨、顶骨隆起，似“方”形（图2-23）。
图2-23 方颅
手指压枕骨或顶骨的后部，放开可类似于压乒乓球感觉。
正常新生儿在骨缝附近亦可感觉，但出生几个月消失（图2-24）。
图2-24 颅骨软化检查
肋软骨交界处扩大，检查者手指沿着肋骨移动到肋软骨连接，像念珠的珠子感觉，从上到下多个膨大似“串珠”。
手腕或足踝不上下触摸（图2-25）。
图2-25 手镯检查方法
见图2-26。
图2-26 肋膈沟
A.面神经征（Chvostek sign）（图2-27）：以指尖或叩诊锤轻叩患儿颧弓与口角间的面颊部（第7颅神经孔处），出现眼睑和口角抽动者为阳性，新生儿期可呈假阳性。
图2-27 面神经征（Chvostek sign）
B.腓反射：以叩诊锤叩击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，足向外展者为阳性（图2-28）。
图2-28 腓反射检查
C.陶瑟氏征：充气血压计袖带，使上臂血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内出现手痉挛症状者为阳性（图2-29）。
图2-29 陶瑟氏征
见图2-30。
图2-30 手足搐搦
目前仍以血生化、骨骼X线片为诊断维生素D缺乏的金标准。
诊断的必要条件。
高危因素
肋串珠、手足“镯”。
与正常重叠。
出汗、夜惊、易激惹、睡眠不安。
萌牙延迟、前囟闭合延迟、枕秃、方颅、头颅“乒乓”感、胸骨畸形（多为先天性畸形，如鸡胸、漏斗胸）。
美国医学研究院（IOM）和美国儿科学会定义如下。
（1）血清 25（OH）D 浓度＜11ng/ml（27.5nmol/L）为维生素 D 缺乏，有明显佝偻病体征。
（2）血清 25（OH）D 水平为 11～15ng/ml（27.5～37.5nmol/L）应提示存在维生素 D 缺乏的危险。
（3）血清 25（OH）D 浓度为 12～20ng/ml（30～50nmol/L）则可能存在潜在不足的危险。
（4）血清25（OH）D浓度≥20ng/ml（≥50nmol/L）可覆盖97.5%的人群，提示机体维生素D足够。过多补充使血清25（OH）D浓度＞50ng/ml（＞125nmol/L）则可能有潜在的副作用。
遗传代谢性骨病（如家族性低磷性佝偻病），各项检测指标测值不同（表2-34）。
表2-34 维生素D缺乏的鉴别诊断
“方”颅：软骨营养不良（舟状头）、脑积水（图2-31）；下肢弯曲：黏多糖病骨骼畸形、下肢生理性弯曲（图2-32，图2-33）。
图2-31 “方”颅
a.脑积水 b.软骨营养不良（舟状头）
图2-32 黏多糖病骨骼畸形
图2-33 下肢生理性弯曲
控制活动期，防止骨骼畸形，治疗的原则以口服治疗为主。2009年《中华儿科杂志》与儿童保健学组发表的《儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议》和2012年美国科学研究院（OIM）均建议维生素D剂量为2 000IU～5 000IU/d，血25（OH）D＞30ng/ml 后采用400～600IU/d维持。除采用维生素D治疗外，注意加强营养，坚持每日户外活动，适当补充钙剂。
为急救处理，包括立即吸氧，防止舌头致窒息，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅，以及抗惊厥治疗。
积极提高血钙水平，如10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%～25%葡萄糖液10～20ml缓慢静脉注射（＞10分钟）或静脉点滴。惊厥反复发作时，可每日静脉注射2～3次，惊厥停止后改口服钙剂。
急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病治疗方法采用维生素D治疗补充。
治疗后，较轻的骨骼畸形随着体格生长多能自行矫正。严重的下肢畸形，4岁后可考虑外科手术矫形。
重视户外活动与维生素D预防量的摄入。
足月儿摄入量为 400IU/d（40IU =1µg）；早产儿摄入量为800IU/d，3个月后采用足月儿预防量。
400～600IU/d。
单选题
1.关于维生素 D和钙来源的叙述，以下不正确的是（ ）。
A.孕后期母体胎盘-胎儿转运维生素 D
B.皮肤光照合成内源性维生素D
C.来自天然食物的外源性维生素D：谷物、蔬菜、水果
D.含维生素D和钙的强化食品：维生素AD强化全脂牛奶，婴儿配方，婴儿配方米粉
E.维生素D补充剂：维生素D滴剂，维生素AD胶囊
2.以下不符合婴幼儿维生素D的每日推荐摄入量（RNI）的是（ ）。
A.男婴 36胎龄周出生，矫正胎龄 2周龄，每日维生素D推荐摄入量为800IU
B.男婴 35胎龄周出生，矫正胎龄 2月龄，每日维生素D推荐摄入量为400IU
C.女婴39胎龄周出生，2月龄，每日维生素D推荐摄入量为400IU
D.2岁儿童每日维生素D推荐摄入量为400IU
E.17岁青少年每日维生素D推荐摄入量为600IU
3.关于营养性佝偻病的病因，以下正确的是（ ）。
A.营养性维生素 A缺乏
B.营养性钙缺乏
C.营养性维生素 D缺乏
D.营养性维生素B缺乏
E.营养性维生素 C缺乏
4.关于维生素D的营养分级，以下正确的是（ ）。
A.维生素 D 缺乏（20ng/ml） B.维生素 D 缺乏（30nmol/L）
C.维生素 D 不足（12ng/ml） D.维生素 D 不足（12nmol/L）
E.维生素D充足（40nmol/L）
5.检测营养性佝偻病的金标准是（ ）。
A.骨密度 B.尿磷、尿钙
C.血清钙 D.25羟基维生素D
E.碱性磷酸酶
6.2月龄足月男婴，体重身长生长良好。人乳喂养，晚上喂2次婴儿配方。母亲询问是否需要补充维生素D，如果需要，需补（ ）。
A.不需要补充维生素D
B.需要补充维生素D 200IU/d
C.需要补充维生素D 400IU/d
D.需要补充维生素D 600IU/d
E.需要补充维生素D 800IU/d
（黎海芪 陈 立）
1.黎海芪.实用儿童保健学.2版.北京：人民卫生出版社，2022.
2.毛萌，李廷玉.儿童保健学.3版.北京：人民卫生出版社，2014.
3.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）.北京：科学出版社，2014.
4.HAGAN JF，SHAW JS，DUNCAN PM.Bright Future Guidelines for Health Supervision of Infants，Children，and Adolescents.4th ed.USA：American Academy of Pediatrics，2017.
5.低出生体重儿出院后喂养建议《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组，中华医学会儿科学分会新生儿学组 .早产 .中华儿科杂志，2016，54（1）：6-12.
6.MUNNS CF，SHAW N，KIELY M，et al.Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets.J Clin Endocrinol Metab，2016，101（2）：394-415.
7.Itkonen ST，Erkkola M，Lamberg-Allardt CJE.Vitamin D Fortification of Fluid Milk Products and Their Contribution to Vitamin D Intake and Vitamin D Status in Observational Studies-A Review.Nutrients，2018，10（8）.