第五节
早产儿喂养及营养管理

【基层临床实践要点】

【概述】

1.早产

根据胎龄定义：胎龄（gestational age，GA）37～40周的新生婴儿为足月新生婴儿，胎龄不足37周的新生婴儿为早产儿。

2.早产发生率

美国早产发生率约为11%～13%，中国每年有120万早产儿出生，约占全球早产儿总数的10%。

【早产儿的风险与相关疾病】

1.风险

早产儿又称未成熟儿，胎龄越小，各系统器官功能发育越不成熟。早产儿、低体重儿及小于胎龄儿在婴儿和儿童期是生长发育迟缓，感染性疾病的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。

近年，医学进步使胎龄＞28周、体重＞1kg的早产儿生存率明显增加。胎龄＞30周的早产儿长期健康或发育问题较少。胎龄＜28周的早产儿并发症较多，需要在新生儿重症监护室（NICU）进行支持与强化治疗。

2.常见的相关疾病或后遗症

早产儿在出生后立即得到有效的医疗干预和健康护理，可避免多数死亡的发生，并降低其患病率。早产儿合理喂养及营养管理是其中极重要的干预手段，不仅关系到近期的生长发育，而且影响到生长营养、发育学习、感染性疾病或残疾等远期预后。

（1）早期相关疾病

1）喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎。

2）呼吸窘迫综合征（RDS）、支气管肺发育不良（BPD）或呼吸暂停。

3）心动过缓、动脉导管未闭。

4）早产儿视网膜病变（ROP）。

5）早产儿代谢性骨病。

6）其他健康问题，如黄疸、早产儿贫血等。

（2）远期预后

1）生长和/或神经发育迟缓。

2）感染性疾病。

3）慢性肺疾病。

4）脑瘫等残疾。

【早产儿的分类与胎龄矫正】

1.早产儿的分类

（1）根据胎龄分类

1）晚期早产儿（late preterm infants）：

GA 34～＜37周。

2）中期早产儿（moderately preterm infants）：

GA 32～＜34周。

3）极早产儿（very preterm infants）：

GA 28～＜32周。

4）超早产儿（extremely preterm infants）：

GA＜28周。

（2）根据出生体重分类

1）低出生体重（low birth weight，LBW）：

出生体重＜2 500g。

2）极低出生体重（very low birth weight，VLBW）：

出生体重 1 000～1 499g。

3）超低出生体重（extremely low birth weight，ELBW）：

出生体重＜1 000g。

（3）根据出生胎龄和出生体重的关系分类（同足月儿）

1）适于胎龄（appropriate for gestational age，AGA）：

出生体重在同胎龄平均体重的 P ₁₀ ～ P ₉₀ 之间。

2）大于胎龄（large for gestational age，LGA）：

出生体重＞同胎龄平均体重的 P ₉₀ 。

3）小于胎龄（small for gestational age，SGA）：

出生体重＜同胎龄平均体重的 P ₁₀ 。

2.早产儿胎龄矫正

早产儿矫正年龄后再评估生长和营养的危险度。

（1）矫正方法：

实际年龄减去早产的周数，如32周胎龄出生，现实际年龄12月龄，矫正40周- 32周= 8周（2月龄），矫正年龄= 12月龄- 2月龄= 1月龄。

（2）矫正的年龄范围：

提示为应该追赶正常的年龄。

①头围：18月龄；②体重：24月龄；③身长：40月龄。

【早产儿生理特点】

早产儿营养管理与出生体重和胎龄有关。因早产儿胎龄和出生体重不同，宫内营养储备不同，其出生后对营养素和能量的需求不同。

1.神经发育不成熟

早产儿脑发育不成熟，睡眠-觉醒周期不稳定，觉醒时间短影响喂养时间，使摄入奶量受限。

2.吸吮、吞咽及呼吸协调性差

（1）胎龄＜34周早产儿吸吮、吞咽及呼吸不协调，易呛咳将奶液吸入气道或肺部。

（2）胎龄34～36周时协调性逐渐改善。

（3）胎龄37周后协调性发育成熟。

3.消化吸收功能发育不成熟

（1）解剖结构：

分化完成，胃容量小。

（2）肠蠕动弱：

胎儿 20～25周出现胃蠕动，30～31周开始有胃的排空。

（3）胃肠动力功能发育差：

胃排空延迟。

（4）消化酶发育不完善：

胃肠消化、吸收功能差。

（5）胃肠黏膜屏障功能未发育成熟：

易发生喂养不耐受、肠胀气、胃食管反流、消化功能紊乱和坏死性小肠结肠炎。

4.营养代谢需求高

早产儿宫内营养储备低，生后各种并发症造成代谢的消耗增加。因此，单位体积对能量和营养素的需求大于正常足月胎儿的营养需求。

5.微量营养素缺乏

胎儿期约80%微量营养素在胎龄24周后累积。故胎龄越小，体内累积越少。如足月儿体内钙约为30g，24周胎龄的早产儿钙只有足月儿的10%～15%（3～4.5g）。

【早产儿乳类选择】

1.人乳喂养

早产儿人乳喂养的益处影响早产儿的近期健康和远期预后，是任何婴儿配方不能替代的。

早产人乳特点：与足月人乳不同，早产儿母亲的乳汁如同宫内胎盘作用的延续，营养价值和生物学功能更适于早产儿的需求，成分与母亲孕龄有关。早产母亲的乳汁蛋白质含量高，利于早产儿的快速生长；营养适合早产儿的需求；乳清蛋白为主，乳清蛋白：酪蛋白为70：30，含较多不饱和脂肪酸；脂肪及乳糖含量低，易于吸收；肾溶质负荷小。

人乳喂养是保障早产儿健康与生存的最有效措施之一，是早产儿首选的喂养方式。和足月儿一样，建议人乳喂养至少≥6月龄。

虽然早产母亲的乳汁有益于早产儿生长，但早产儿本身摄入奶量的能力有限；同时早产母亲乳汁的蛋白质、矿物质含量难以满足早产儿特别是极（超）低出生体重早产儿出生后加速生长的需要。目前国际上均推荐人乳喂养的低出生体重早产儿采用强化人乳喂养。加入人乳强化剂（human milk fortifier，HMF）的早产母亲的乳汁或捐赠人乳为强化人乳，增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量。

2.早产儿配方和早产儿过渡配方（表2-20、表2-21）

【住院早产儿喂养与营养管理】

1.目的

保证安全的前提下，尽早建立肠内营养，尽快达到足量全肠内营养150ml/（kg·d），保证早产儿生长良好，营养均衡。避免快速增加肠内营养导致的不良后果。

2.早产儿喂养的原则

早产儿因胎龄、出生体重及并发疾病不同喂养不同，个体化喂养最为重要。

（1）开奶与胎龄、病情有关：

见表2-22。

（2）个体化喂养：

见表2-23。

（3）微量喂养的禁忌及非禁忌

1）禁忌：

先天性肠道畸形和肠梗阻，血流动力学不稳定。

2）非禁忌：

出生时窒息、RDS、脓毒血症、低血压、血糖紊乱、机械通气、脐插管；开始肠内微量喂养后宜密切地监护观察，特别是增加奶量后。

（4）早期微量喂养的奶类选择

首选母亲的乳汁；如无母亲人乳时，有条件者宜采用捐赠人乳喂养；无任何人乳提供时选用早产儿配方喂养。

（5）最初微量喂养安排：

见表2-24。

3.早产儿随访重点

（1）需要密切观察喂养耐受性：

见表2-25。

（2）早产儿随访

1）一般情况：

体格增长、喂养方式。

2）体格生长评估

矫正胎龄40周前与后评估采用的参数不同，矫正胎龄40周前仍然是早产儿，采用2013年修订的Fenton早产儿生长曲线（见图2-10）；矫正胎龄40周后同足月儿评估方法（图2-5）。

3）喂养耐受情况：

观察呕吐、进食量、大小便、生命体征的变化、腹胀等，如呕吐物为胆汁样物、或有血性胃残余奶时需转诊。

4）呼吸道或神经系统症状：

与并发症的治疗与转归有关。

5）营养代谢的血生化检测：

出院时如营养代谢指标异常，出院1个月后据指征复查。

4.增加奶量达足量肠内营养情况

见表2-26。

【出院后早产儿喂养管理】

早产儿出院前，新生儿科医生应进行喂养和生长的评估，根据营养风险的程度分为高危（high risk，HR）、中危（moderate risk，MR）和低危（low risk，LR）三种情况（表2-27）。营养风险程度是出院后指导个体化营养的依据。

1.营养风险程度的分类

^* 并发症包括：BPD、消化道结构或功能异常、MBD、贫血、严重神经系统损伤等。

2.早产儿出院后喂养流程（图2-19）

引自：中华医学会儿科学分会儿童保健学组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.早产，低出生体重儿出院后喂养建议.中华儿科杂志，2016，54（1）：6-12.

3.早产儿出院后喂养方案（表2-28）

4.强化喂养支持时间及原则

早产儿的个体差异较大，不宜采用同一指标决定出院后强化营养支持的时间。强化营养的时间应以早产儿营养风险程度与体格发育水平综合判断。

一般来说，中危、生长速率满意的早产儿与高危早产儿强化的时间不同（表2-29）。即使营养风险程度相同的早产儿强化营养的时间也存在个体差异，科学的方法是根据体格生长各项指标在矫正月龄后的发育状况决定强化营养，早产儿达到 P ₂₅ ～ P ₅₀ ，小于胎龄的早产儿＞ P ₁₀ ，可逐渐终止强化喂养，避免体重增速过快致体重 /身长＞ P ₉₀ 。

5.早产儿微量营养素补充

（1）维生素D：

800～1 000IU/d，3个月后转为预防量400U/d，至2岁。

（2）维生素A：

早产、低出生体重儿生后每日补充维生素A 1 332～3 330IU/kg，出院后按下限补充。

（3）铁：

早产儿生后2～4周开始补充元素铁2mg/（kg·d），至校正年龄1岁。

（4）钙：

推荐摄入量70～120mg/（kg·d），进食足量人乳，早产过渡配方或普通婴儿配方，不需补钙。

（5）磷：

35～75mg/（kg·d）。

（6）DHA：

55～60mg/（kg·d）直至胎龄 40周。

（7）ARA：

35～45mg/（kg·d）至胎龄 40周。

6.过渡期食物引入

矫正年龄5～6月龄后引入同足月儿。

【基层儿科带教复习题】

单选题

1.以下不符合早产儿分类的是（　　）。

A.胎龄不足37周出生的新生婴儿为早产儿

B.低出生体重：出生体重＜2 500g

C.大于胎龄（LGA）：出生体重＞同胎龄平均体重的 P ₉₀

D.小于胎龄（SGA）：出生体重＜同胎龄平均体重的 P ₁₀

E.晚期早产儿：出生胎龄在 32～＜34周

2.35周胎龄早产儿，2月龄（60日）体检，矫正后的年龄是（　　）。

A.2月龄 　B.1 ⁺¹⁰ 月龄 　C.1 ⁺⁵ 月龄

D.1月龄 　E.25日龄

3.35周胎龄、出生体重2 400g的早产儿，人乳喂养不足，无并发症，营养风险及喂养计划是（　　）。

A.营养风险中危：人乳喂养+普通婴儿配方补授

B.营养风险中危：人乳喂养+部分早产儿过渡配方补授

C.营养风险中危：人乳喂养+人乳强化剂

D.营养风险低危：人乳喂养+普通婴儿配方补授

E.营养风险低危：人乳喂养+部分早产儿过渡配方补授

4.以下哪一项不恰当地叙述早产儿强化喂养追赶时间（　　）。

A.小于胎龄早产儿，＞ P ₁₀ 应视为追赶生长比较满意

B.适于胎龄的早产儿，追赶体重达 P ₁₀ ～ P ₂₅ 为追赶生长比较满意

C.高危早产儿，强化喂养可至矫正胎龄6月龄，个别甚至1岁

D.中危早产儿，强化喂养可至矫正胎龄3月龄，生长达到追赶目标，可终止强化喂养

E.低危早产儿，生长良好，可直接人乳哺乳或用普通婴儿配方奶

5.胎龄34周出生的2.5月龄早产儿，矫正后的年龄1月龄，人乳喂养+普通婴儿配方喂养，生长良好，需要补充以下微量营养素（　　）。

A.维生素A 1 500IU/d

B.维生素D 800IU/d

C.铁 2mg/（kg·d）

D.维生素 D、铁

E.维生素A、维生素D、铁

6.早产儿出院后喂养及营养评估第一步是（　　）。

A.出生体重及体格生长评估

B.个体化喂养方式、营养危险因素评估

C.早产儿出生胎龄及矫正年龄

D.并发疾病、喂养耐受性及胃肠疾病评估

E.判定低、中、高危早产儿

（余　涛　景　红　石应珊）

【参考文献】

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