第五节
内蒙古自治区

一、医疗服务与质量安全情况分析

（一）数据上报概况

2020年，内蒙古自治区共有175家设有超声医学专业的医疗机构参与数据上报。其中，公立医院161家，包括三级综合医院35家（20.00%），二级综合医院101家（57.71%），三级专科医院7家（4.00%），二级专科医院18家（10.28%）；民营医院14家（8.00%）。各地级市及各类别医院分布情况见表3-5-1。

（二）超声医师人员配置情况

1.超声医患比

内蒙古自治区12个盟市数据（图3-5-1）显示，2020年内蒙古自治区平均每万人次患者拥有1.77名超声医师。包头市、呼和浩特市、赤峰市明显低于平均值，一定程度上说明，超声医师相对该地区就诊人数相对不足，阿拉善盟平均每万人次患者拥有4.96名超声医师，乌兰察布市平均每万人次患者拥有2.87名超声医师，这两个地区超声医师相对充足。结合图3-5-2数据显示，如包头、呼和浩特市、兴安盟及通辽市的数据离散度较大，各地区间差异较大。

图3-5-3数据显示，2017—2019年内蒙古自治区超声科医患比呈下降趋势，说明随着人民对健康的重视，超声医疗需求增加，但是超声医师更加短缺。2020年出现上涨趋势，这是由于2020年受疫情影响就诊人次减少所致。

2.各类医疗机构超声科医师学历分布情况

图3-5-4和图3-5-5数据显示，内蒙古自治区医疗机构超声科医师学历主要以学士学位为主，即本科生，占到所有超声科医师的49.46%，而博士学位最少，仅占1.16%，并且主要集中在三级综合医院；硕士人数三级医院相对多，三级综合医院占24.06%，三级专科医院占26.32%，二级医院硕士较少，二级专科医院占4.94%，二级综合医院占0.47%；二级医院及民营医院学士以下人员较多，二级综合医院学士以下人数占61.79%，民营医院学士以下人数占60.00%。反映出内蒙古自治区各类型医疗机构的超声医师学历参差不齐，差异较大。

3.各类型医疗机构超声科医师职称分布情况

图3-5-6数据显示，内蒙古自治区医疗机构超声科医师主要以主治医师为主，占到所有超声科医师的34.65%，与2019年相比，主治医师的数量（2019年32.92%）有所增加，住院医师数量（2019年36.86%）略减少。另外随着职称级别的提高，占比逐渐呈现递减模式，主任医师仅占13.42%。

图3-5-7数据显示，三级综合医院和民营医院的超声科医师职称分布较为均衡，而二级综合医院、三级专科医院仍主要以住院医师为主，主任医师较少，二级专科医院主任医师相对更少。

4.各类医疗机构超声科医师年龄分布情况汇总

图3-5-8数据显示，超声科医师年龄主要集中在>25～45岁，也称为中层力量，占所有超声科医师的69.12%，并且>25～35岁略显优势，约35.02%。25岁及以下占比是最少的，约1.84%，与毕业学历高入职晚有关。

图3-5-9数据显示，三级综合医院医师年龄分布较均匀，≤25岁的最少，约1.03%，>25～45岁占到大多数，约73.37%，而民营医院>45岁者占一半，约50%，>25～45岁的中层力量仅占41.66%，尤其是>25～35岁年龄层次，明显缺乏中层力量，这可能是因为民营医院聘请了较多退休医师导致，而二级医院及三级专科医院也是以中层力量为主。

（三）超声质控指标抽样调查结果

指标1.超声医师日均承担工作量

图3-5-10数据显示，2020年超声医师人均日工作量约22.45人次，包头市、赤峰市、呼和浩特市略高于均值，接近25人次，而阿拉善盟、乌兰察布市、巴彦淖尔市、鄂尔多斯市明显低于均值，其他盟市接近平均值。工作量主要与上报医院当地常住人口数量有关，也与部分患者去外省就诊有关。

图3-5-11数据显示，三级综合医院的每日人均工作量基本达到28.48人次，三级专科医院20.27人次，二级专科医院19.23人次，二级专科医院17.18人次，而民营医院不足16.39人次，不同等级医院之间存在明显的差异。

图3-5-12数据显示，通过2017—2020年的对比，2017年和2018年每日人均超声工作量基本保持不变，2018年约22.52人次，2019年发生明显的增长趋势，约28.70人次，但2020年出现下降的趋势，约22.45人次，与受疫情影响就诊人次下降有关。

指标2.超声仪器质检率

图3-5-13数据显示，各个盟市超声仪器质检率均值96.70%，阿拉善盟、锡林郭勒盟和通辽市低于均值，约为87%，而乌海市仅为78.57%，有待进一步提高。

指标3.住院超声检查48小时完成率

图3-5-14数据显示，各个盟市住院超声检查48小时内完成率均值95.01%，巴彦淖尔市完成率约为63.14%，其他盟市基本接近100%，均能对住院患者合理安排、尽快完成检查。

图3-5-15数据显示，不同级别医院住院超声检查48小时内完成率接近100%，二级综合医院完成率略低，约94.53%。

指标4.超声危急值通报率

图3-5-16数据显示，内蒙古自治区超声危急值通报率均值为95.46%，阿拉善盟、乌海市、锡林郭勒盟、兴安盟和赤峰市的超声危急值通报率达到了100%，而包头市、呼和浩特市、巴彦淖尔市及乌兰察布市均低于均值，需要提危急值通报率。

图3-5-17数据显示，二级综合和三级专科医院危急值通报率高于95%，尤其二级专科和民营医院达到了100%，但是三级综合医院危急值通报率为94.71%，有待提高。

指标5.超声报告书写合格率

图3-5-18数据显示，内蒙古自治区医疗机构超声报告书写合格率均值98.66%，仅有赤峰市、鄂尔多斯市、包头市及通辽市超声报告合格率略低于均值，但也达到94%以上。需要注重报告书写规范和质量控制，进一步提高报告书写合格率。

图3-5-19数据显示，各级医院的超声报告书写合格率均在98%以上，二级专科医院较低，约96.3%。

指标6.乳腺病变超声报告BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）分类率

图3-5-20数据显示，内蒙古自治区乳腺病变超声报告BI-RADS分类率均值为70.22%，鄂尔多斯市、乌兰察布市、包头市、呼和浩特市及兴安盟均高于均值，而通辽市、呼伦贝尔市、阿拉善盟和赤峰市均低于均值，说明部分地区仍需要全面推广和应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类。

图3-5-21数据显示，三级医院完全应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类，二级医院和民营医院需要进一步学习、推广和应用乳腺病变超声报告BIRADS分类。

指标7.超声报告阳性率

1.门急诊超声报告阳性率

图3-5-22数据显示，呼伦贝尔市、兴安盟及包头市门急诊超声报告阳性率较高，乌海市、阿拉善盟、呼和浩特市及乌兰察布盟门急诊超声报告阳性率均低于均值，这与急诊临床医师对急诊检查指征判断和把握有关。

图3-5-23数据显示，二级专科医院具有较高的门急诊超声阳性率，约79.98%，三级综合医院约77.88%，民营医院较低约62.46%，与民营医院多以轻症患者就诊为主有关。

2.住院超声报告阳性率

图3-5-24数据显示，住院超声报告阳性率均为76.75%，鄂尔多斯市、兴安盟、包头市、呼伦贝尔市、巴彦淖尔市、通辽市和赤峰市高于均值，其余盟市低于均值。住院超声报告阳性率与住院患者病种和超声检查部位均有关，所以需要进一步分析原因。

图3-5-25数据显示，三级综合医院住院超声阳性率77.88%，二级专科住院超声阳性率79.98%，二级综合和三级专科在住院超声阳性率69%左右，民营医院住院超声阳性率62.46%。

指标8.胎儿重大致死性畸形在超声筛查中的检出率

图3-5-26数据显示，呼和浩特市胎儿重大致死性畸形检出率最高，约0.12%，通辽市约0.11%，锡林郭勒盟和巴彦淖尔市约0.09%，兴安盟接近均值，鄂尔多斯市、赤峰市、呼伦贝尔市和包头市均低于均值。检出率与当地医院胎儿筛查人数和医师筛查水平均有关系。

图3-5-27数据显示，胎儿严重的致死性畸形还是集中在无脑儿、脊柱裂、单心室及脑膨出，致死性软骨发育不全超声检查检出率最低，约3.41%，筛查中需要特别注意这类疾病的检出。

指标9.超声诊断符合率

图3-5-28数据显示，除阿拉善盟、通辽市、乌兰察布市及巴彦淖尔市诊断符合率稍偏低，其他盟市的超声诊断符合率超过81.80%，说明各盟市整体诊断符合率均较高。

图3-5-29数据显示，各级医院超声诊断率均高于82%以上，二级综合医院及民营医院略低，约80%。

图3-5-30数据显示，2017—2020年超声诊断符合率除2018年较低外，其余均在80%以上，随着超声医师队伍整体素质的提高，诊断符合率也会不断提高。

指标10.乳腺癌超声诊断准确性

图3-5-31数据显示，鄂尔多斯市、包头市、乌兰察布市、呼伦贝尔市、赤峰市和通辽市具有较高的乳腺癌超声诊断准确性，均高于均值，巴彦淖尔市、呼和浩特市及锡林郭勒盟较低，乌海市、兴安盟明显低于均值。需要各地进一步规范乳腺检查，应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类，有助于提高乳腺癌诊断准确性。

图3-5-32数据显示，乳腺癌超声诊断准确性专科医院相对较高，二级专科医院94.92%，三级专科医院85.25%，综合医院相对偏低，二级综合医院74.51%，三级综合医院74.75%，民营医院最低，约69.95%。

指标11.超声介入相关主要并发症发生率

图3-5-33数据显示，上报四个盟市整体超声介入相关并发症非常低，均值仅为0.37%，包头市略高于其他三个盟市，约为0.70%，鄂尔多斯市最低，仅为0.15%。数据结果与介入例数和介入手术难易度均有关。

图3-5-34数据显示，二级专科医院的超声介入相关主要并发症明显高于其他类型医院，约为1.36%，需要进一步加强二级专科医院介入相关医疗质量安全控制管理工作。

图3-5-35数据显示，介入出血发生率占比最高80.00%，介入感染发生率、邻近脏器发损伤发生率和神经损伤发生率较低。介入出血相对多见，但是出血量通常较少，也较少引起严重后果。此外，其他并发症发生率较低，因为超声引导下可以避开重要脏器和神经，严格无菌操作可以避免感染，有效避免这些并发症的发生。开展超声介入工作，还需要有标准的介入操作间和规范操作流程。

二、问题分析及改进措施

（一）存在的主要问题及原因分析

1.不同级别医院医师的专业知识和技术水平存在很大差距。

2.近四年超声诊断符合率均在80%左右，需要进一步提高诊断符合率。

3.三级医院普遍应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类，二级医院和民营医院未完全应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类。

4.超声引导下介入治疗开展的盟市较少，需要培养更多超声介入医师。

（二）改进措施

1.强化继续教育，不断进行规范化培训，提高全内蒙古自治区超声医学水平和诊断符合率。各级医院诊断水平的差距较大，要通过不同方式的继续教育进行超声规范化培训，多开展短期学习班和定期线上网络质控讲座，各地质控成员全部参与，联动互补，发挥综合医院和专科医院优势，共同学习，提高超声工作人员专业理论知识和实践应用能力。在国家质控规范的引导下，增加考核标准，定期开展考核活动。

2.有计划地做好和做实全自治区质控工作。通过指导、检查等方式，在各级医院逐步推广应用乳腺病变超声报告BI-RADS分类。通过介入学习班的方式，培养更多超声介入医师，尽快让各地各级医院开展超声引导下介入治疗工作。 3PMFaxtCvSOjmmxlVKai/U6mUCBmEv5SjDJ4nD7CAyfDli2+h2YKPQzmcguI6Qz0