第二节
针穿活检

甲状腺实质被纤维结缔组织分割成许多小叶，小叶由大小不一的滤泡组成。滤泡表面被覆单层滤泡上皮细胞，细胞通常呈立方状，功能活跃时呈柱状，核位于基底部，萎缩时细胞呈薄层扁平状，滤泡上皮紧贴于基底膜，外部可见纤细的网状纤维，滤泡内含有均匀的胶质，淡染。

颈部具有重要的解剖学结构，甲状腺针穿活检（CNB）需在超声引导下，明确穿刺位置，确保穿刺时不会伤到其他结构，避免并发症的发生。

一、甲状腺活检的组织学制备

（一）标本送检及固定

标本送检的规范化对病理诊断的影响举足轻重。目前，临床上送检的甲状腺活检多采用针穿活检，经针穿活检获得的组织条，应进行仔细的大体观察，组织条无断裂是标本处理的理想状态。标本送检规范为：①针穿活检后，采用生理盐水将穿刺组织从穿刺针中缓慢冲洗下来，此过程可避免组织断裂；②用眼科小弯头镊的双镊头缓慢水平将冲洗下来的组织置于海绵或滤纸上，注意标本在处理过程中要保持完整；③将贴有组织条的标本转移入放有10%中性福尔马林固定液的专用标本瓶，转移时可用镊子夹取海绵或滤纸边缘。固定液量为被固定标本体积的5～10倍，固定时间为4～6小时。

（二）标本取材

穿刺组织必须全部取材，标记包埋面，用滤纸包裹后置于特制脱水盒中处理，以防组织遗失。

（三）标本处理

对标本进行脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、染色及封片。石蜡包埋组织切片厚度≤4µm，贴于玻片上。常规染色采用传统的HE染色。

二、甲状腺活检的组织学评估

对甲状腺活检标本组织学评估时，首先要确定标本量是否满意，报告中应记录是否含有甲状腺组织，是否含有其他经常被取到的组织，如骨骼肌、脂肪等。

活检标本的满意度评估尚无统一的定论，组织条的数目、长度、滤泡结构的数目并无明确规定。

如果标本满意，通过组织条可以对病变结构进行完整评估，然而，针穿活检组织不可能判断是否存在包膜浸润和血管侵犯，所以，对于滤泡性病变必须对完整病变进行全面检查，才可以得出明确诊断。

三、甲状腺病变

以下对甲状腺常见病和适合甲状腺消融治疗的疾病进行介绍。

（一）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是最常见的甲状腺良性肿瘤，中年女性偏多，组织学诊断标准为：①有完整的包膜；②包膜内滤泡上皮细胞及滤泡大小较一致；③腺瘤与周围的甲状腺实质不同；④甲状腺腺瘤对周围甲状腺组织有压迫。诊断中需与结节性甲状腺肿鉴别：结节性甲状腺肿没有完整的包膜，结节内滤泡大小不等，且结节内外滤泡形态较一致。以下简要介绍几种甲状腺腺瘤。

1.甲状腺滤泡性腺瘤（thyroid follicular adenoma）

最常见的甲状腺腺瘤，因组织形态多样，曾有许多描述性的名称，目前均已弃用。病变通常单发，呈圆形或椭圆形，有薄的包膜，结构多样，呈实性、梁状等，中央区可细胞稀少，水肿疏松；肿瘤细胞呈立方状、柱状或多角形，含一致、深染的圆形核，核分裂很少或无；偶可见怪异细胞，但并非恶性指征；可见假乳头特征，缺乏乳头状癌核特征。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性；CK19、CgA、Syn、降钙素等阴性。

2.甲状腺梭形细胞滤泡性腺瘤（spindle cell follicular adenoma of thyroid gland）

甲状腺滤泡性腺瘤主要由梭形细胞构成，2017年第4版WHO甲状腺肿瘤分类将其视为甲状腺滤泡性腺瘤的一个亚型。

诊断要点：肿瘤具有完整的包膜；肿瘤主要由梭形细胞构成，伴有甲状腺滤泡性腺瘤的其他形态结构；梭形细胞弥漫或结节状分布，呈束状、旋涡状、洋葱皮样同心圆排列；细胞无明显异型，很少见核分裂象；间质内可见多少不等的胶原纤维。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性，广谱CK及vimentin常阳性；CD34、SMA阴性。

鉴别诊断：①梭形细胞癌，梭形细胞滤泡性腺瘤有包膜，细胞无明显异型及核分裂象很少见，梭形细胞癌呈浸润性生长，核分裂象活跃；②韧带样纤维瘤，甲状腺组织内偶尔可发生韧带样纤维瘤，无包膜，免疫组化染色TTF-1、TG阴性；③PTC伴纤维瘤变／筋膜炎样间质，肿瘤内的梭形细胞不表达TTF-1、TG、CK，常表达SMA等及乳头状癌成分。

3.甲状腺嗜酸细胞腺瘤（thyroid oncocytic adenoma）

甲状腺呈滤泡细胞分化的良性肿瘤，主要由嗜酸细胞构成（嗜酸细胞需达到75%），细胞质具有丰富的嗜酸性颗粒，如果嗜酸细胞成分不足75%可诊断为甲状腺腺瘤伴嗜酸细胞形态。

诊断要点：肿瘤常单发，界限清楚，包膜完整，呈特征性红褐色外观，常见中央区的瘢痕形成；构成肿瘤的细胞具有富含颗粒的嗜酸性胞质，核大，淡染，有明显的核仁，居中，偶见深染的核；组织结构多样，可为结构完整的滤泡，也可呈实性和／或梁状生长；胶质常浓染并可形成砂粒体样的结构；局灶可见乳头结构，少数病灶全部呈乳头状结构，但缺少诊断乳头状癌的细胞核的标准。

针穿活检标本在诊断嗜酸细胞腺瘤时需要谨慎，因穿刺组织有限，不能全面评估嗜酸细胞的数量及是否有包膜和／或血管侵犯。

鉴别诊断：甲状腺嗜酸细胞腺癌，有包膜和／或血管侵犯。

4.甲状腺脂肪瘤（thyroid lipoadenoma）

好发于甲状腺及异位甲状腺。诊断要点：滤泡性腺瘤中混杂多少不等的成熟脂肪组织。

5.甲状腺胎儿型腺瘤（thyroid fetal adenoma）

好发于甲状腺及异位甲状腺、卵巢。

诊断要点：微滤泡或梁状结构；间质水肿，特别是在肿瘤的中央部分水肿明显；无包膜及血管侵犯。

6.甲状腺毒性腺瘤（thyroid toxic adenoma）

能自主合成甲状腺激素并伴有甲亢症状，又称为甲状腺高功能腺瘤，好发于甲状腺及甲状旁腺。

诊断要点：临床主要表现为甲亢；组织学滤泡由高柱状细胞衬覆；上皮常显示乳头状增生，突入腔内；滤泡腔周围常可见吸收空泡。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性；CK19、CgA、Syn、降钙素等阴性。

7.甲状腺滤泡性腺瘤伴怪异核（thyroid follicular adenoma with bizarrenuclei）

在典型的滤泡性腺瘤中出现孤立的或小群的畸形瘤细胞，这些瘤细胞核大、深染，异型明显。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性；CK19、CgA、Syn、降钙素等阴性。

8.甲状腺透明细胞滤泡腺瘤（thyroid clear cell follicular adenoma）

为甲状腺呈滤泡分化的肿瘤。

诊断要点：常单发，界限清楚，通常有包膜，部分可呈囊性；肿瘤细胞胞质透明。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性；CK19、CgA、Syn、降钙素等阴性。

鉴别诊断：①转移性透明细胞性肾细胞癌，与甲状腺透明细胞滤泡腺瘤不同，TTF-1、TG阴性；②甲状腺滤泡型癌透明细胞亚型，有包膜和／或血管侵犯。

9.甲状腺印戒样细胞滤泡性腺瘤（signet-ring cell thyroid follicular adenoma）

是甲状腺呈滤泡细胞分化，并具有包膜。

诊断要点：常单发，界限清楚，通常有包膜，部分呈囊性；主要由印戒样细胞组成；印戒样瘤细胞胞质中含相互分离的空泡，核被挤到周边；空泡呈TG阳性，黏液染色阳性；电镜观察瘤细胞有微绒毛衬覆的细胞内腔。

免疫组化染色：TTF-1、TG阳性；CK19、CgA、Syn、降钙素等阴性。

10.甲状腺非典型腺瘤（thyroid atypical adenoma）

属甲状腺腺瘤，表现为细胞形态的异型（表现为梭形细胞、怪异细胞等），但是缺乏包膜和血管侵犯，生物学行为为良性。2017年第4版WHO甲状腺肿瘤分类取消了该类型。

（二）甲状腺乳头状癌

甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺最常见的上皮性恶性肿瘤，目前WHO工作组描述公认的PTC诊断标准为“具有一组独特的核特征”。

1.细胞核特征

（1）细胞核增大、核长。细胞核与细胞质不成比例，即核／质比增大，细胞极性消失，细胞核不再明显地位于基底部，常拥挤出现核重叠。

（2）核膜不规则，出现皱缩、核内包涵体、核沟。PTC显示不同程度的核膜不规则，呈“葡萄干样”或“皱纸样”表现，核膜不规则的另一种表现就是核沟，核沟主要由核膜内陷形成的两条平行线构成。当核膜继续内陷，形成核内胞质性假包涵体时，简称“核内包涵体”。核内包涵体（图4-20）对PTC的诊断具有很高的特异性，但是真正的核内包涵体必须满足以下四条标准：①大小标准，直径至少要达到细胞核直径的1/4；②边缘标准，必须边界清楚，圆而规则；③内容物标准，内容物类似于细胞质；④上皮细胞标准，含有核内包涵体的细胞必须是明确的滤泡上皮细胞。

（3）核染色质：核染色质容易发生边集，导致细胞核中央呈现磨玻璃样核（图4-21）。

（4）核仁：核仁常位于核膜周边，通常似裸核仁。

经典型PTC，诊断必须同时具备特征性乳头（图4-22）和核的改变，其中核的改变需具备以上四项。

2.其他特征

（1）砂粒体：

砂粒体是一种钙化的、嗜碱性、同心圆状分层排列的圆球形小体，其中40%～50%的经典型PTC可出现砂粒体，可位于肿瘤组织内，也可以见于周围的非肿瘤性甲状腺组织。砂粒体本身对PTC诊断无特异性，但当出现砂粒体时要高度警惕，仔细寻找PTC的核特征。

（2）胶质：

PTC通常缺乏胶质，一旦出现胶质，则具有一些显著特征，相较于正常甲状腺组织，胶质染色更深，通常在形态不规则的滤泡旁边可见胶质边缘呈扇贝样。

（3）多核巨细胞：

多核巨细胞起源于巨噬细胞／单核细胞，偶见于PTC，常散在分布于乳头结构之间，多核巨细胞对PTC诊断没有特异性，但当发现多核巨细胞应怀疑PTC的可能性。

（4）鳞状上皮化生：

约20%的PTC可出现鳞状上皮化生。鳞状上皮化生区域具有鳞状上皮的所有特征，包括细胞间桥及角化不良细胞。

3.PTC的病理学诊断

（1）约80%的PTC以乳头生长方式为特征。

（2）大多数PTC应具备上述4项核的特征。

（3）核增大和核外形不规则相对特异性高，但没有一个特征是PTC所特有。

4.辅助诊断

（1）免疫组化染色：

①CK19、HBME1、CITED1、BRAF、34βE12正常滤泡基本不表达；②CK19（膜浆阳）弥漫强阳性提示PTC（图4-23）；③HBME1（膜阳性）特异性较高（图4-24）；④34βE12（胞质阳性）提示PTC阳性（图4-25）；⑤Galectin3（核浆阳）敏感性较高，特异性差，不能单独依靠Galectin3作出诊断；⑥CD56（图4-26）、TPO在PTC中丢失；⑦TG提示分化差，有助于与转移性甲状腺癌鉴别诊断。

（2）分子病理：

BRAFV600E、RET、NTRK或RAS等。

5.PTC的组织学变型

PTC是甲状腺恶性上皮性肿瘤，显示滤泡细胞分化的形态和特征。有多种细胞亚型 ^[1] ，CNB是否需要准确地识别亚型，尚无统一定论，因可疑结节的后续处理与PTC的亚型无关，以下简单介绍各亚型的特征。

（1）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）：

一般是偶然发现，微小乳头状癌比体积更大的癌预后好，形态学与PTC相同，并无特异性，唯一诊断标准为病灶直径≤1cm，可放射状浸润或有包膜；CNB诊断微小乳头状癌存在争议。镜下典型特征是一个不规则的瘢痕状结构，肿瘤成分主要分布在瘢痕周边区域，呈岛状、簇状、条索状、腺管状，偶尔形成良好的乳头状结构，中心区域肿瘤成分较少。

免疫组化染色：同经典型PTC。

（2）甲状腺滤泡型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, follicular variant）：

肿瘤组织完全或几乎由滤泡组成（图4-27），并具有典型的乳头状癌核特征，多数呈浸润性生长，少数可有包膜。

甲状腺滤泡型乳头状癌又可分为巨滤泡型（大滤泡＞50%）及弥漫滤泡型（没有明显的结节，这种类型对放射状 ¹³¹ I治疗敏感）。

2016年4月，Nikiforov等 ^[2] 提出非浸润性包裹性滤泡型乳头状癌，可命名为甲状腺伴乳头状癌核特征性的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features），简写为NIFTP ^[3-5] ，2017年版WHO将NIFTP单独列出 ^[6] 。

WHO指出NIFTP需满足四个组织学特点：①包膜完整或境界清楚；②无包膜或血管侵犯；③滤泡状生长方式，无良好的乳头状结构，无砂粒体，实性／梁状／岛状生长方式＜30%；④具有乳头状癌核特征。

（3）甲状腺弥漫硬化型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, diffuse sclerosing variant）：

是PTC的一个亚型，通常一侧叶或双叶弥漫受累，肿瘤组织弥漫浸润，硬化，形成无数小乳头，裂隙样的腔隙中可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润；可见大量砂粒体，磷状上皮化生明显。与经典型PTC相比，该型更易出现甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移和远处转移，主要表现为肺部转移，但死亡率与经典型无差异。

诊断要点：常表现为弥漫性甲状腺肿大，质硬如木；组织学表现为单叶或整个腺体弥漫性受累，致密硬化，少数病例可呈结节状生长；多以实性或乳头状生长方式为主，偶尔以滤泡结构为主；癌细胞与经典乳头状癌细胞相似，或有丰富糖原的透明胞质；大多数病例在扩张的淋巴-血管腔内可见到小乳头状结构；常见大量砂粒体；部分病例见广泛鳞状上皮化生；非肿瘤性甲状腺区常出现慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

免疫组化染色：CK19常强阳性；TTF-1、Galectin-3和HBME-1常阳性；Syn和CgA阴性；间质组织细胞S-100阳性。

（4）甲状腺高细胞型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, tall cell variant）：

罕见，肿瘤细胞的高度与宽度的比值为（2～3）∶1，且高细胞占所有肿瘤细胞≥30%才可以诊断此型。瘤细胞胞质丰富，常呈嗜酸性，核位于基底部，伴有复杂的乳头状结构，乳头被覆高柱状上皮，可见局灶性肿瘤性坏死及核分裂象，多见于老年人，预后差。

免疫组化染色：CK19、TTF-1、Galectin-3和HBME-1常呈阳性；Syn和CgA阴性。

基因：高细胞型 BRAF 基因突变率高。

（5）甲状腺柱状细胞型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, columnar cell variant）：

是PTC一种罕见的变异型，恶性程度高，柱状细胞与高细胞相似，但通常更加拥挤，呈假复层排列，可见核上或核下空泡，类似晚期增殖期子宫内膜。肿瘤细胞无典型的PTC核特征，染色更深。

免疫组化染色：CK19、TTF-1、TG、Galectin-3和HBME-1均为阳性；Syn和CgA阴性；柱状细胞CDX-2常呈阳性，诊断时需排除转移性胃肠道腺癌。

（6）甲状腺筛状-桑葚样型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, cribriform-morular variant）：

少见，好发于青年女性，多伴有家族性腺瘤性息肉病，镜下乳头常融合成筛状结构，瘤细胞形成桑葚状实性区，可见排列拥挤的腺体和滤泡，细胞核常呈透明状，与经典型PTC不同，滤泡腔无胶质。

免疫组化染色：ER阳性，beta-Catenin常异常表达（正常情况下细胞质阳性），呈核阳性，具有诊断意义。

基因：可伴有beta- Catenin 或 APC 基因突变。

（7）PTC伴纤维瘤病样／筋膜炎样间质（papillary carcinoma with fibromatosis/fasciitislike stroma）：

PTC的一种罕见亚型，此型肿瘤低倍镜下似乳腺的纤维腺瘤或叶状肿瘤，瘤细胞排列呈相互吻合的条索状、管状和乳头状，肿瘤细胞具有PTC的核特征，梭形细胞和纤维黏液样间质高度增生，上皮成分往往被掩盖。

免疫组化染色：Syn和CgA阴性；beta-Catenin核浆着色（正常情况下细胞质阳性）。

（8）甲状腺实体／梁状型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, solid/trabecular variant）：

几乎全部由实性、梁状或巢状结构构成。该类型的诊断为排除性诊断，应先排除其他亚型方可诊断。此型占成人PTC的1%～3%，年轻患者和有电离辐射暴露史的患者更为常见，几乎全部瘤细胞呈实性、小梁状或巢状（岛状）排列，细胞核具有明显的PTC特征，少数病例可出现经典的乳头状结构，无坏死，核分裂少见或偶见，此种类型常有 RET/PTC3 基因重排。

免疫组化染色：同经典型PTC。

鉴别诊断：甲状腺低分化癌（PDTC）。两者具有相似的结构，但PDTC常伴有坏死，核分裂象活跃，缺乏PTC的核特征。

（9）甲状腺嗜酸细胞变型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, oncocytic variant）：

PTC的罕见亚型，肿瘤具有乳头状结构，主要或完全由嗜酸细胞组成，具有PTC的核特征。

诊断要点：肿瘤可以境界清楚，甚至有包膜，但至少可见一定程度的包膜侵犯，部分病例可见明显或广泛侵犯；以复杂分支的乳头为特征，具有薄的纤维血管轴心；有些病例可以有滤泡结构，为大滤泡或小滤泡，贮存多少不等的胶质；瘤细胞常呈多角形，也可呈柱状，胞质中含有丰富的嗜酸性颗粒，其诊断取决于病变细胞核的特征；部分病例可见砂粒体；常伴桥本甲状腺炎。

免疫组化染色：同经典型PTC。

鉴别诊断：①高细胞型乳头状癌，当细胞呈高柱状，满足高细胞型乳头状癌时应诊断高细胞型乳头状癌；②甲状腺滤泡性癌嗜酸细胞亚型，缺乏PTC的核特征可资鉴别。

（10）甲状腺透明细胞变型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, clear cell variant）：

为PTC极为罕见的一种亚型，肿瘤细胞胞质透明变，常与其他类型混合存在。透明细胞数量需＞50%，由胞质内含糖原、脂类、甲状腺球蛋白（Tg）或肿胀的线粒体所致，细胞核具有典型的乳头状核特征，生物学行为与经典型PTC类似。

鉴别诊断：需排除转移性透明细胞肾细胞癌，RCC、CD10和EMA有助于鉴别。

（11）甲状腺包裹型乳头状癌（thyroid encapsulated papillary carcinoma）：

该型形态和细胞学上为典型的PTC，完全被纤维包围，纤维囊可能完整或仅局部有肿瘤生长浸润，约占PTC的10%，预后非常好。肿瘤具有完整的包膜，可有局限性的包膜内肿瘤侵犯，但未穿透；具有PTC的核特征。

鉴别诊断：滤泡性腺瘤伴乳头状结构，缺乏PTC的核特征可资鉴别。

（12）甲状腺鞋钉样型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, hobnail variant）：

具有较高的侵袭性的PTC变型，罕见，好发于中老年，复发、淋巴结转移及远处器官的转移常见，预后差。镜下需有＞30%的细胞具有鞋钉样结构才可以诊断。组织结构常见复杂的乳头或微乳头结构，被覆嗜酸细胞质的滤泡上皮，细胞核位于顶端，核仁明显，核／浆比高，类似于浆液性乳头状癌。滤泡或丛状的生长方式，细胞间黏附性低，可见少量砂粒体结构、坏死、核分裂象、血管和淋巴管侵犯及甲状腺外侵犯常见。 BRAF 基因突变率较高。

免疫组化染色：同经典型PTC，＞25%的核表达p53，中位Ki-67指数约10%。 BRAFV600E 基因突变常见。

（13）甲状腺梭形细胞型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, spindle cell variant）：

PTC局部区域可出现梭形细胞化生，占5%～95%，这些梭形细胞与出血、含铁血黄素沉积或既往细针穿刺引起的肉芽组织增生无关（可排除穿刺引起的反应性改变），这些梭形细胞是上皮来源，需要与间变性癌中的梭形细胞区域鉴别，梭形细胞型乳头状癌无核分裂象和坏死。

免疫组化染色：CK和TTF-1均为阳性。

（14）甲状腺沃辛瘤样变型乳头状癌（thyroid papillary carcinoma, Warthin-like variant）：

这种类型的肿瘤通常界限清楚，但无包膜，肿瘤组织中可见囊性变和淋巴细胞在乳头轴心内弥漫性浸润，组织学上类似涎腺的乳头状淋巴囊腺瘤（沃辛瘤），肿瘤细胞大，具有PTC特征性的嗜酸细胞排列的乳头状结构，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润。该病发生于慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者，多为女性，肿瘤中央可出现囊性变，可以发生淋巴结转移，预后与经典型PTC相似。

（三）甲状腺滤泡癌

甲状腺滤泡癌（FTC）显示滤泡细胞分化的恶性上皮性肿瘤，缺少乳头状癌诊断性的核特征。镜下可有不同的组织学形态，大滤泡、小滤泡、不完整的滤泡、实性巢状或梁状、筛状结构均可出现，细胞形态类似于滤泡性腺瘤，可有异型。

诊断FTC的主要依据是有无包膜、血管侵犯：①包膜侵犯要求穿透纤维性包膜；②血管侵犯指包膜内或包膜外的血管侵犯，不论血管大小；肿瘤细胞必须位于血管腔内，最少局部与血管壁相连，同时表面有内皮细胞覆盖或血栓形成。因针穿活检标本穿刺组织有限，可能无法观察到包膜或血管的侵犯情况，诊断时需谨慎。

免疫组化染色：TTF-1、TG和低分子量CK常阳性。

鉴别诊断：①PTC滤泡亚型，少数有包膜和血管侵犯的滤泡性肿瘤也可见到少数核呈乳头状癌核特征，与FTC鉴别困难；②微小浸润性FTC与滤泡性腺瘤和结节性甲状腺肿鉴别比较困难。

（四）甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌（MTC）是一种显示C细胞分化的甲状腺恶性上皮性肿瘤。

1.镜下表现

瘤细胞呈圆形、卵圆形、梭形或浆细胞样；染色质细而分散，可见核内假包涵体，核分裂象少见；肿瘤通常排列成巢状或片状，周边为栅栏状；可见淀粉样物沉积及局灶钙化，淀粉样物质数量不一，镜下表现为均质的无定型嗜酸性物质（图4-28）。

MTC有多种组织学亚型，但亚型分类只具有病理学意义，没有临床意义。

2.免疫组化染色

是诊断MTC的金标准。降钙素是MTC最特异的诊断标志物，降钙素阳性细胞的数量在不同病例之间有差异，有时可呈弱阳性。当降钙素阴性时，就要质疑MTC的诊断。肿瘤可表达CK（主要是CK7和CK18）、TTF-1和CgA。CEA可呈阳性，其染色强度与降钙素水平呈负相关，可能具有预后意义。免疫组化高表达降钙素提示肿瘤分化较高，低表达降钙素但高表达CEA提示肿瘤预后更差。

3.鉴别诊断

MTC细胞学及病理学特征明显，通常容易诊断，但需区分滤泡性肿瘤或其他肿瘤，包括淋巴瘤等。

（五）甲状腺未分化癌

甲状腺未分化癌（ATC）高度恶性，很早出现浸润及转移，组织学形态变异较多。

1.诊断要点

肿瘤呈广泛侵袭性，由梭形细胞、多形巨细胞和上皮样细胞混合组成，各细胞成分多少及分布差异很大。梭形细胞细长或肥胖，巨细胞可含单个或多个怪异核，有时可见破骨样巨细胞，核分裂象多见。部分病例梭形细胞占优势或完全由梭形细胞构成，具有肉瘤样形态；少数病例梭形细胞排列呈束状，似纤维肉瘤或平滑肌肉瘤。有些肿瘤细胞主要由大的非典型细胞构成，这些癌细胞含有单个或多个、深染、偏位的核，浓密的、嗜酸性胞质。有些病例肿瘤细胞排列呈血管外皮瘤样结构，或形成不规则吻合的肿瘤细胞衬覆的裂隙，似血管肉瘤结构。20%～30%的病例能见到明显的上皮样区域，有时显示鳞状结构特点。常见广泛的凝固性坏死，坏死边缘不规则，周围细胞呈栅栏状。

2.免疫组化染色

多数病例表达CK，部分病例表达EMA，p53强阳性；TTF-1、TG一般阴性。

（六）甲状腺低分化癌

甲状腺低分化癌（PDTC）是一种甲状腺滤泡细胞来源的肿瘤，形态学与生物学行为介于分化型癌（包括PTC和FTC）与间变性癌之间（2017年第4版WHO甲状腺肿瘤分类）。

1.诊断要点

临床表现为大的甲状腺孤立性肿块，常具有推挤的边缘，部分病例可有部分包膜，可伴坏死。2007年意大利都灵共识PDTC诊断标准：实性／小梁／岛状生长模式，无典型的PTC核特征，至少存在卷曲核、核分裂象≥3个/10HPF、肿瘤坏死中的一种表现；典型岛状细胞癌形态，即实性巢由小且均匀的细胞组成，细胞核圆形深染或为卷曲状，核分裂象增多，可有广泛坏死；除具有岛状结构的高分裂活性和坏死外，细胞更大，具多形性，常形成实性巢状或梁状，很少或没有胶质。

2.免疫组化染色

TG表达减弱（微滤泡或核旁阳性），TTF-1、CyclinD1、PAX8阳性，bcl-2常阳性，E-cadherin膜阴性。

3.鉴别诊断

（1）MTC：

MTC也可以具有巢状结构，但MTC具有明显的血管系统，颗粒状的细胞质和精细点染的染色质。免疫组化染色有助于鉴别，MTC降钙素阳性、TG阴性，常伴淀粉样物。

（2）间变性甲状腺癌：

完全缺乏滤泡分化，核多形性明显，一般不表达Tg和TTF-1。

（3）嗜酸细胞肿瘤：

当低分化的甲状腺癌主要由嗜酸细胞组成时应注意与其鉴别，PDTC常伴小细胞，坏死和核分裂象≥3个/10HPF，可资鉴别。

（七）甲状腺内胸腺癌

2017年第4版WHO甲状腺分类将具有胸腺上皮分化的甲状腺恶性上皮源性肿瘤更名为甲状腺内胸腺癌（intrathyroid thymic carcinoma）。

1.诊断要点

罕见；早期肿瘤与周围界限清楚，晚期可出现甲状腺外侵犯。镜下可见分叶状结构，肿瘤基本形态为鳞状细胞癌，间质富于淋巴细胞，无滤泡及乳头结构；细胞排列呈岛状和索状，肿瘤细胞岛之间穿插纤细的血管；细胞核圆形，着色浅或呈空泡状，含小的核仁，偶见单个或灶区细胞角化；核分裂象少见，Ki-67指数常20%～30%。

2.免疫组化染色

高分子及广谱角蛋白阳性，CD5、P63、CD117、P53、bcl-2、calretinin常阳性；TG、TTF-1、calcitonin、CD45RB阴性。

3.鉴别诊断

（1）甲状腺未分化癌（ATC）：

常见明显的侵袭性，细胞异型更明显，核分裂象多见，可见凝固性坏死；CD5阴性。

（2）滤泡树突状细胞肉瘤：

缺少CK免疫反应，CD21、CD23、CD35表达阳性。

（3）甲状腺鳞状细胞癌：

细胞异型明显，核分裂象多，Ki-67指数常＞50%。

（八）甲状腺黏液癌

甲状腺黏液癌（thyroid mucinous carcinoma）原发于甲状腺，是富含黏液的恶性上皮性肿瘤，罕见，镜下见黏液湖包围肿瘤细胞索或巢、束；肿瘤细胞常有大而规则的核和明显的核仁；局灶鳞状上皮分化；可见核分裂、坏死；诊断时需除外转移。

免疫组化染色：CK阳性，TG、TTF-1、MUC-2及低分子量CK常灶状阳性。

（九）甲状腺黏液表皮样癌

甲状腺黏液表皮样癌（thyroid mucoepidermoid carcinoma）原发于甲状腺，显示表皮样和黏液成分的混合，组织学形态类似于涎腺的黏液表皮样癌；由相互吻合的实性表皮样细胞和黏液细胞群构成，细胞群由纤维间隔包绕；黏液细胞衬覆腺管，可见细胞外黏液；腔内含黏液物质或角化的碎片；肿瘤细胞核中等大小，染色淡，大多数细胞核含核沟和假包涵体，罕见核分裂象；黏液物质呈PAS阳性。

免疫组化染色：CK、CEA、P-Cadherin阳性；TG、TTF-1灶状阳性；降钙素阴性。

（十）其他

1.淋巴组织肿瘤

非霍奇金淋巴瘤主要为弥漫大B细胞淋巴瘤和MALToma、霍奇金淋巴结、浆细胞瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。

2.间叶组织来源肿瘤

良性少见，如脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤和孤立性纤维性肿瘤。肉瘤有平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等，诊断肉瘤时需先排除癌。

（曹庆华　荆丽丽）

参考文献

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