下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胸部检查包括胸廓、肺、乳房和心脏的检查。检查环境温暖、光线充足，尽可能暴露全部胸部，体位可以采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行检查。
胸部体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
骨骼标志主要有胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角（图5-4-1）。
图5-4-1 胸廓骨骼标志
指胸骨柄与胸骨体的连接向前突起处，其两侧分别与左右第2肋软骨相连接。
肩胛骨的最下端称为肩胛下角，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
为颈椎最明显的棘突，用于计数椎体。
为第12肋与脊柱形成的夹角，其前方为肾脏和输尿管起始部。
垂直线标志包括前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。
为通过胸骨正中的垂直线，其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。
为通过锁骨的胸骨端和肩峰端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下做的垂直线。
沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
为通过胸骨线和锁骨中线中点的垂直线。
为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
为腋窝顶部于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
自然陷窝和解剖区域主要包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。
为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。
为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。
为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
为两肩胛骨内缘之间的区域（图5-4-2）。
图5-4-2 胸部体表标线和分区
乳房检查时要体现人文关怀，保护患者隐私。检查前应向被检者说明检查目的，取得被检者配合。
观察两侧乳房是否对称，皮肤有无发红、溃疡，有无橘皮样改变，乳房皮肤有无回缩。乳头的位置、大小、对称性，乳头有无内陷，乳头有无分泌物。
乳房检查顺序为先左侧后右侧，若有病变，则先检查健侧，后检查患侧。
乳房触诊时手指和手掌平放于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧从外上象限开始，按顺时针方向检查，最后触诊乳头。检查右侧按逆时针方向触诊，注意两侧乳房硬度、弹性，有无触（压）痛，有无包块，若有包块，应注意包块的部位、大小、硬度、压痛、活动度。检查乳头有无触痛，有无硬结，有无弹性消失，挤压有无异常分泌物。还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大。
被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，观察胸壁有无皮疹、疤痕、包块、蜘蛛痣、皮下气肿，胸壁静脉有无充盈、曲张，肋间隙有无回缩或膨隆。
被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部和背部，观察外形、前后径与左右横径的比例等，注意有无胸廓外形的改变，如桶状胸、鸡胸、扁平胸等。
包括呼吸运动类型、呼吸频率、呼吸节律。
正常男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。
观察胸部或腹部起伏，计数呼吸次数，计数时间至少30秒，正常成人12～20次／分。
呼吸节律是否均匀、整齐，有无潮式呼吸、间停呼吸等。
A.前胸部呼气相
B.前胸部吸气相
图5-4-3 前胸廓扩张度（呼吸动度）检查
包括前胸廓扩张度及后胸廓扩张度检查。
检查者双手置于被检者胸廓前侧下方，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检者深呼吸，观察比较两手的动度是否一致（图5-4-3）。
检查者将两手平置于被检者背部约第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱被检者做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致（图5-4-4）。若一侧胸廓扩张受限，常见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
检查者将两手掌或手掌尺侧轻放在被检者前胸壁（上、中、下肺野）、后胸壁（肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区）的对称部位，嘱被检者用同样的强度重复发长音“yi”，自上而下，注意双手交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱（图5-4-5）。
A.后胸部呼气相
B.后胸部吸气相
图5-4-4 后胸廓扩张度（呼吸动度）检查
A.前胸部语音震颤检查
B.后胸部语音震颤检查
图5-4-5 语音震颤检查
将双手掌平放于呼吸运动幅度最大的腋下部（第5～7肋间），嘱被检者做深呼吸时进行触诊，注意吸气相和呼气相有无如皮革相互摩擦的感觉，嘱被检者屏住呼吸，重复上述动作，注意胸部摩擦感是否消失。
胸部叩诊有间接叩诊和直接叩诊法。
间接叩诊方法：将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手中指第二节指骨的远端，板指平贴肋间隙，与肋骨平行，逐一肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，同一部位可连续叩击2～3下，叩击后右手中指应立即抬起，叩击动作应灵活、短促、富有弹性。
依次检查前胸、侧胸和背部。叩诊应由上到下、由外向内、两侧对比进行，正常双肺叩诊为清音。
检查前胸时胸部稍向前挺起，由锁骨上窝（肺尖）开始，沿锁骨中线、腋前线从上到下逐一进行肋间叩诊。
检查侧胸壁时，嘱被检者举起上臂置于头部，由腋窝开始，沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘。
背部叩诊时，嘱被检者双手交叉抱肘或抱肩，由肺尖开始，叩诊肩胛间区、肩胛下区，叩诊肩胛间区时扳指与脊柱平行，叩诊肩胛下区时扳指与肋间隙平行（图5-4-6）。
A.肩胛间区叩诊
B.肩胛下区叩诊
图5-4-6 肺背部叩诊方法
自斜方肌前缘的中央开始，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为外侧终点，然后再由中央部向内侧叩诊，直至清音变为浊音时，即为内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖宽度（Kronig峡），正常为5cm。
分别沿右锁骨中线、左右腋中线和左右肩胛线进行叩诊。
当叩诊音由清音变为浊音时为肺下界，正常人在平静呼吸时肺下界的位置分别位于右锁骨中线第6肋间，左、右腋中线第8肋间，左、右肩胛线第10肋间。
以肩胛线上的肺下界移动度叩诊为例，先叩出平静呼吸时肩胛线上的肺下界，嘱被检者深吸气后屏住，同时向下叩诊，在清音变为浊音时做一标记；嘱被检者恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，从上（肩胛下角处）向下叩至浊音（或由下而上叩诊），做一标记，测量两标记之间的距离即为肺下界移动度（图5-4-7）。正常人肺下界移动度为6～8cm。
A.肺下界移动度叩诊
B.测量肺下界移动度
图5-4-7 肺下界移动度检查
由肺尖开始，由上而下，从前胸、侧胸到背部，进行对比听诊，每处至少听1～2个呼吸周期。
包括听诊正常呼吸音、异常呼吸音、干湿啰音、语音共振和胸膜摩擦音。
正常人支气管呼吸音在喉部、胸骨上窝、背部的第6、7颈椎以及第1、2胸椎附近可闻及；支气管肺泡呼吸音在胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及；肺泡呼吸音在大部分肺野内可闻及，乳房下部及肩胛下部听诊音最强，其次为腋窝下部。
听诊有无异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音及异常支气管肺泡呼吸音。
听诊有无干、湿啰音，正常情况下肺部听诊无干、湿啰音。
嘱被检者用一般声音强度重复发“yi”长音或耳语“1、2、3”，将听诊器分别置于被检者前、后胸壁，由上而下、左右两侧对称部位进行对比听诊，发现增强或减弱为异常。
将听诊器分别置于被检者前下侧胸壁进行听诊，嘱被检者深呼吸，注意吸气相和呼气相有无胸膜摩擦的声音，嘱被检者屏气，听诊摩擦音是否消失。
肺部听诊注意双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音，有无干、湿啰音，有无胸膜摩擦音，语音共振有无增强或减弱。
观察心前区有无隆起。
观察心前区有无异常搏动。
观察心尖搏动的位置、强度、范围和有无负性心尖搏动。
正常情况下心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处，范围为2.0～2.5cm。体型瘦长或肥胖者可下移或上移一个肋间，左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使膈肌抬高，心脏呈横位，心尖搏动向外移位；体型瘦长、肺气肿等使膈肌下移，心脏呈垂位，心尖搏动向内下移位；心脏收缩时心尖搏动内陷称为负性心尖搏动，可见于粘连性心包炎。
为进一步确定心尖搏动的位置，判断有无心尖抬举样搏动。检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动（图5-4-8）。
A.手掌法触诊心尖搏动
B.示指、中指指腹触诊心尖搏动
图5-4-8 心尖搏动触诊
判断心前区有无震颤及心包摩擦感。
用手掌尺侧（小鱼际）在各瓣膜区触诊，顺序为二尖瓣区（心尖区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。触及震颤时，应注意震颤的部位及其出现的时期（收缩期、舒张期、连续性）。临床上凡触及震颤，均可认为心脏有器质性病变。
在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊，嘱被检者屏住呼吸，判断有无心包摩擦感；若被检者取仰卧位，检查时应嘱被检者取前倾坐位，检查摩擦感是否增强。
心脏叩诊的目的是确定心界，判断心脏的大小、形状和位置。被检者取仰卧位时，板指与肋间平行，取坐位时，板指可与肋间垂直，与心缘平行。采用轻叩法，左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指略抬起离开皮肤，右手中指指端垂直叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击后右手中指应立即抬起，同一部位可连续叩击2～3次，板指每次移动的距离不宜过大。当叩诊音由清音变为浊音时，做标记，为心脏的相对浊音界（表5-4-1）。
表5-4-1 正常成人心脏相对浊音界
注：左锁骨中线距前正中线的距离为8～10cm。
心浊音界先叩出左界、再叩右界，由外向内，自下而上进行叩诊。
左界从心尖搏动最强搏动点所在肋间的外侧2～3cm处开始叩诊，心尖搏动不能触及时，则从左侧第5肋间锁骨中线外2～3cm处开始，其余各肋间从锁骨中线开始，逐肋向上叩诊，直至第2肋间。右界沿右侧锁骨中线上先叩出肝上界，再从肝上界上移一肋间开始，依次向上叩至第2肋间。叩诊完成后用直尺测量各肋间心浊音界距离，并测量左锁骨中线距前正中线的距离（图5-4-9，表5-4-1）。
A.心脏叩诊
B.心界测量
图5-4-9 心脏叩诊及心界测量
左心室心浊音界向左下扩大（主动脉型心或靴形心），常见于高血压、主动脉瓣病变。右心室显著增大时，心浊音界向左扩大，常见于肺心病。双心室浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大，常见于扩张型心肌病。左房增大合并右心室增大（二尖瓣型心或梨形心），常见于二尖瓣狭窄。
心包积液时，心界向两侧扩大，并且随体位改变，坐位时心界向两侧扩大，心底部基本正常，呈烧瓶样，卧位时心底部扩大。
心脏听诊注意听诊部位、听诊顺序、时间及内容。
位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm处（心尖搏动最强点），又称心尖区。
位于胸骨左缘第2肋间。
位于胸骨右缘第2肋间。
位于胸骨左缘第3肋间。
位于胸骨左缘第4、5 肋间。
位于心前区或胸骨左缘第3、4肋间。
通常按逆时针方向依次听诊二尖瓣区（心尖区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，心尖区听诊时间不少于30秒。
包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。
正常成人心率范围在60～100次／分，通常在70～80次／分，儿童稍快，老年人多偏慢。
正常成人心律整齐，青年和儿童稍有不齐，吸气时增快，呼气时心率减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐，一般无临床意义。常见的异常心律不齐有期前收缩（早搏）和心房颤动两种。
心音分为第一、二、三、四心音，正常情况下通常只能听到第一、二心音，部分青少年可能听到第三心音，若听到第四心音，多为病理性。判定第一、二心音是心脏听诊的最基本技能。还应注意听诊有无心音强度、性质的改变及心音分裂。
在正常第一、二心音以外的病理性附加心音，如奔马律、开瓣音等。
听诊杂音应注意杂音的部位、性质、传导方向、强度、杂音与体位、呼吸及运动的关系等。正常人无病理性杂音，部分正常人（以儿童、青少年多见）在心尖区或肺动脉瓣区可听到1～2级柔和的吹风样收缩期杂音。
听诊部位以胸骨左缘第3、4肋间最响，坐位前倾及呼吸末更明显，心包摩擦音的听诊特点是性质粗糙、音调高、呈搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。听诊器向胸壁加压时，心包摩擦音增强，心包摩擦音可于收缩期、舒张期均能听到，且与心脏搏动一致，与呼吸无关，屏气时心包摩擦音仍存在，据此可与胸膜摩擦音相鉴别。
周围血管征包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez双重杂音。
检查水冲脉时，检查者握紧被检者手腕掌侧面，将其前臂高举超过头顶，若明显感受到桡动脉搏动骤起骤落，犹如潮水涨落一般，即为水冲脉（图5-4-10）。
图5-4-10 水冲脉检查
检查毛细血管搏动征，检查者用手指轻压被检者指甲末端或以玻片轻压口唇黏膜使局部发白，当心脏收缩和舒张时，发白的边缘发生有规律的红白交替改变，为毛细血管搏动征阳性。
枪击音检查一般选择股动脉，将听诊器膜型体件轻置于股动脉表面，若闻及与心跳一致短促如“嗒、嗒”射枪的声音，为枪击音阳性。
将听诊器钟形体件稍加压力置于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，若收缩期与舒张期均可闻及吹风样杂音，则为Duroziez阳性。
周围血管征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症及严重贫血。