第三节
住院期间病历书写

住院期间病历内容包括住院病案首页、入院记录、首次及历次病程记录、出院记录、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、医嘱单、体温单等。

一、入院记录的格式和内容要求

（一）入院记录格式

入院记录

体格检查

（二）入院记录内容要求

1.主诉

是患者的主要症状或体征及持续时间，也就是患者就诊最主要的原因。主诉描述要求简练、准确，要用一两句话高度概括，一般不超过20字，如“上腹隐痛2年，黑便1天”。对于无症状和体征表现的患者，且其诊断及入院目的十分明确，可以用疾病诊断替代主诉，如“白血病1年，要求入院行第3次化疗”，或用检查结果替代主诉，如“发现蛋白尿3个月”。一个书写合格的主诉，对疾病的诊断可以直接提供重要线索并提示疾病的轻重缓急。对病程较长或病情较复杂的病例，需综合概括更能反映其患病特征的主诉，如“反复水肿10余年，肾功能异常1年，少尿2周”。

2.现病史

是住院病历书写的主体及重点部分，主要记录本次患病后疾病的发生、发展、演变和诊疗经过等，直至就诊时的全过程，可以按以下内容和程序询问。

（1）起病情况、起病时间，起病可能的病因和诱因。

（2）主要症状（或体征）的特点，包括其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素等。

（3）病情的发展、演变及其诊疗经过。

（4）伴随症状，以及与主要症状之间的相关关系。

（5）患病以来的一般情况，包括精神、饮食、睡眠、大便、小便及体重变化等。

凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，须详细客观的记录，不得主观臆测。

3.既往史

（1）患者既往的健康状况。

（2）既往曾患过何种疾病（包括传染病史、职业病等）。

（3）传染病接触史及预防接种史。

（4）过敏史（包括对药物、食物和其他接触物的过敏情况。若如无药物过敏史，亦须说明）。

（5）外伤史、手术史、输血史。

4.系统回顾

（1）呼吸系统：

有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血、发热、盗汗等。

（2）循环系统：

有无胸闷、胸痛、心悸、气促、头晕、头痛、晕厥、浮肿及血压升高等。

（3）消化系统：

有无食欲减退或亢进、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、呕血、反酸、嗳气、黑便和黄疸等。

（4）泌尿系统：

有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、腰痛、尿色和尿量异常、水肿等。

（5）造血系统：

有无头昏、乏力、晕厥、耳鸣、记忆力减退、淋巴结肿大、肝脾大，有无皮肤黏膜瘀点瘀斑、黄染、苍白、血肿，有无胸骨压痛等。

（6）内分泌及代谢系统：

有无多饮、多食、多尿、畏寒、怕热、性格及第二性征改变、发育畸形等。

（7）肌肉骨骼系统：

有无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力、痉挛、瘫痪，有无关节肿痛、关节畸形、运动障碍、外伤等。

（8）神经系统：

有无头痛、头晕、失眠、嗜睡、意识障碍、记忆力减退、幻觉及定向力障碍等。

（9）免疫系统：

有无皮疹、光过敏、脱发、关节肿痛、口干、眼干、黏膜溃疡等。

5.个人史

（1）出生地及居住地，是否去过疫源地和地方病流行地区。

（2）生活习惯，有无烟酒嗜好、其他异嗜物、麻醉药品、毒品等。

（3）职业、生活和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及具体接触的时间。

（4）冶游史：有无不洁性交史（异性或同性），有无下疳、淋病、尖锐湿疣等。

6.婚姻史

询问患者是未婚还是已婚。对已婚者，需询问结婚年龄、配偶健康状况等，若配偶已故，应询问死亡原因。

7.月经生育史

（1）月经史：

应询问初潮年龄，周期及经期天数，末次月经时间（或闭经年龄）。同时应询问月经的量和色，有无痛经、血块、白带等情况。

（2）生育史：

包括妊娠与生育次数和年龄、自然流产或人工流产的次数、有无早产或死产等。男性患者应记录有无生殖系统疾病。

8.家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者同样的疾病，有无家族遗传性疾病，有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

9.体格检查

体温（T）℃，脉搏（P）次／分，呼吸（R）次／分，血压（BP）mmHg，身高（cm），体重（kg）。

（1）一般状况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），体位（自主、被动、强迫），步态（正常、不正常），表情（自如、痛苦、忧虑、恐惧、烦躁），面容（无病容，急、慢性病容或特殊面容），精神状态（良好、较差、极差、精神萎靡、烦躁不安、抑郁等），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）。

（2）皮肤、黏膜：

色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），皮肤弹性，肝掌，其他情况。

（3）淋巴结：

全身或局部淋巴结有无肿大。若肿大，应描述部位、大小、数目、压痛、硬度、活动度及局部皮肤红肿、瘘管、瘢痕等。

（4）头部

1）头颅：

头颅大小、形状，有无压痛，有无肿块，头颅其他异常。

2）眼：

睫毛（倒睫），眼眉（脱落、稀疏），眼睑（水肿、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），瞳孔（大小、形态、对称或不对称），对光反射（双侧灵敏、异常）。

3）耳：

耳廓外形，外耳道分泌物，乳突压痛，听力测试。

4）鼻：

鼻外形，副鼻窦压痛，其他异常。

5）口腔：

口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），口腔黏膜（皮疹、出血、溃疡），口腔气味，牙齿色泽，牙龈（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线），齿列（正常、异常），声音（嘶哑、发音、抑扬顿挫），咽部（色泽、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），腮腺（腮腺开口、分泌物、肿大、压痛），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）。

（5）颈部：

颈部外观对称性，颈部运动（有无抵抗、强直），气管位置，有无颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。

（6）胸部：

胸廓（对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛），胸壁有无压痛、静脉曲张、皮下血肿，乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块、色素沉着、瘢痕）。

（7）肺

1）视诊：

呼吸运动（两侧对比），有无肋间隙增宽或变窄。

2）触诊：

呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感。

3）叩诊：

叩诊音（包括清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。

4）听诊：

正常呼吸音，异常呼吸音，有无干湿性啰音、语音共振、胸膜摩擦音。

（8）心脏

1）视诊：

心前区有无隆起或凹陷，心尖搏动位置、范围和强度。

2）触诊：

心尖搏动的位置和强度，有无震颤（部位、时期）、心包摩擦感。

3）叩诊：

心脏左、右浊音界（不大、向左侧扩大、向左下扩大、向右侧扩大、向双侧扩大、缩小、不合作）。

4）听诊：

心率，心律（规整、不齐、绝对不齐、不合作），心音（强度、性质、分裂、比较P ₂ 与A ₂ 、额外心音），有无期前收缩、杂音及其他等。

（9）腹部

1）视诊：

腹部外形（平坦对称、膨隆、凹陷），腹围，腹式呼吸（正常、减弱、消失、增强），有无其他异常。

2）触诊：

腹壁紧张度、压痛和反跳痛，液波震颤，振水音，有无腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动及包块与邻近脏器和组织的关系），肝脏（大小，若增大，则应测量，并注明质地、表面和边缘情况，压痛、搏动），胆囊（大小、形态、是否压痛），脾脏（正常肋下触不到，触及时应注明大小、硬度、压痛、表面和边缘情况），肾脏（大小、形态、硬度、移动度，有无压痛），有无输尿管压痛点。

3）叩诊：

腹部叩诊音，移动性浊音，肝（上界、下界、叩击痛），肾区叩痛。

4）听诊：

肠鸣音（频率、音调、强度），有无血管杂音及其他异常。

（10）肛门直肠：

根据病情需要做相应的检查。有无肛裂、痔疮、肛瘘、脱肛，直肠指诊（狭窄、包块、压痛、局部波动感、前列腺肿大及压痛、指套表面有无黏液、脓液及血液等）。

（11）外生殖器：

根据病情需要做相应的检查。

1）男性：

畸形，阴茎（包皮、龟头、尿道口），阴囊（睾丸、附睾、精索、鞘膜积液、疝）。

2）女性：

包括外生殖器（阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂，阴道前庭）、内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢），检查时必须有女医务人员在场，必要时由妇科医生检查。

（12）脊柱四肢

1）脊柱：

外形有无畸形，棘突有无叩击痛。

2）四肢：

有无畸形、杵状指（趾），关节（有无红肿、压痛、积液、脱位、活动受限、畸形、强直），肌肉有无压痛、萎缩，肢体有无水肿、静脉曲张。

（13）神经系统：

肌力，肌张力，浅反射（腹壁反射），深反射（膝腱反射、跟腱反射），病理反射（Babinski征、Hoffmann征），脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征），痛温感觉检查。必要时做运动、神经系统其他特殊检查。

（14）特殊情况记录：

有无特殊情况。

（15）专科情况：

按各专科的要求记录。主要记录与本专科有关的体征。

（16）住院前辅助检查：

记录患者住院前所做的与本次疾病相关的主要实验室检查、影像学检查等，应分类按各检查的时间顺序记录检查结果，如在其他医疗机构所做的检查，须写明该医疗机构的名称及检查号。

（17）初步诊断：

是指接诊医师根据患者入院时的情况综合分析所作出的诊断。疾病的诊断名称应规范、确切。若有多项初步诊断，应主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后。初步诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断及功能诊断等。对一时难以确诊的疾病，可以在疾病名称后加“？”或在某症状后加待查二字，并在其后注明一至两个可能性较大或待排除的疾病的病名，如发热待查：肠结核？

（18）修正诊断：

包括主治以上医师查房或全科、全院或上级医院会诊提出新的诊断或在住院过程中经各种检查发现新的诊断依据，或经组织学证实，过去的诊断已不能成立而做出的诊断。修正诊断一般代表患者住院做出的最后诊断。修正诊断用红笔写在入院诊断的下方，修正诊断的书写格式同入院诊断。

二、首次病程记录的格式和内容要求

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

（一）首次病程记录格式

首次病程记录

（二）首次病程记录内容要求

1.居中书写“首次病程记录”，另起一行书写时间

2.病例特点 是将患者病史、体格检查、辅助检查简明扼要地分条概括描述，病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。

3.提出初步诊断和诊断依据

4.鉴别诊断 一般需要写2～3个鉴别诊断。遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、骨折），可以不写鉴别诊断的疾病及鉴别要点。多个诊断时要分别进行鉴别。

5.诊疗计划 包括科室疾病护理级别（如重症护理，二级护理等）；饮食、各种监护等；入院后需完善的主要检查、检验名称及目的，包括哪些相关性检查来明确诊断，哪些检查来排除需要鉴别的疾病；根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施，如感染性疾病给予抗感染治疗、外科处置、急诊手术等；治疗的主要药物的种类名称及目的等。

三、一般病程记录的格式和内容要求

一般病程记录是指患者在住院期间的病情变化和诊疗经过的全部真实记录。

（一）一般病程记录格式

×年×月×日×时×分

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）一般病程记录内容要求

1.记录患者出现的新症状及原有症状的变化、一般情况（如饮食、睡眠、大小便和精神状态等）。

2.记录体征（生命体征、专科检查）的改变及各项实验室和其他检查的结果，以及对病情变化所作出的分析判断和处理措施。

3.新诊断确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据。

4.记录治疗的效果及反应、各种诊疗操作或手术的经过情况及重要医嘱的更改及原因。

5.记录各科会诊意见。

6.记录目前的病情分析，今后的诊疗意见及计划。

7.记录医务人员与患者本人、家属等有关人员关于患者病情变化、治疗和预后的谈话、告知情况。

8.入院及手术后的前3天应当每天记录1次，以后根据病情变化记录。对于病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，注明具体记录时间（几时几分）；对于病重患者，至少2天记录1次病程记录；对于病情稳定的患者，至少3天记录1次。

四、上级医师查房记录的格式和内容要求

（一）上级医师查房记录格式

×年×月×日 ×时×分　　　　××主治（副主任、主任）医师查房记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级查房医师签名/主管医师签名：

（二）上级医师查房内容要求

1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

2.新入院的病危患者入院24小时之内必须有主治医师（或以上）查房记录，48小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；一般患者入院48小时之内必须有主治医师（或以上）首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

3.入院后病危患者随时记录上级医师的查房（每天至少1次），病重患者2天1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次及以上主任医师或／和科室主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳定的患者每7天有1次副主任医师（或以上）查房记录。

五、疑难病例讨论记录的格式和内容要求

（一）疑难病例讨论记录格式

疑难病例讨论记录

讨论时间：×年×月×日×时×分

主持人（姓名及职务）：

讨论地点：

参加人员（姓名、职称，如属外单位需写明医疗机构名称）

经治医师（报告简要病情）：

讨论记录：

主持人（总结）：

主持人签名：
记录医师：

（二）疑难病例讨论记录内容要求

1.讨论是由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，并召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切及风险较大的患者组织的病例讨论。

2.疑难病例讨论分为科室内讨论、全院讨论或邀请院外专家参与讨论。

3.疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及其专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。

六、抢救记录的格式和内容要求

（一）抢救记录格式

（二）抢救记录内容要求

1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

2.抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3.记录抢救时间应当具体到分钟。

4.因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5.对抢救失败的死亡患者，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应告知近亲属尸检对尸体保存的要求、尸检目的等，签署尸检同意书。若死者近亲属拒绝尸检及拒签告知书，医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

七、转科记录的格式和内容要求

（一）转科记录格式

×年×月×日　　　　转出记录（转入记录）

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）转科记录内容要求

1.转科记录是指患者住院期间需要转其他科室，经转入科室的医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成书写（紧急情况除外）。内容包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时的注意事项。患者转科后需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。

3.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转入后应连续3天书写病程记录。转入后第一次病程记录内容应包括患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、转入日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，转入诊疗计划、医师签名等。转入记录应记录患者的转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制订出转入后的具体治疗计划。

八、交（接）班记录的格式和内容要求

（一）交（接）班记录格式

×年×月×日　　　　交班记录（接班记录）

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）交（接）班记录内容要求

1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2.交班记录应当在交班前由交班医师完成书写。交班记录的内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊治经过及计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题以及今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。

3.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。接班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、接班前的简要病情、诊断、目前情况等。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，须重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，并着重书写接班后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

4.交班记录紧接病程记录之后书写，接班记录应紧接交班记录书写，不另立专页，并在交接班记录上方适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。

九、阶段小结的格式和内容要求

（一）阶段小结的格式

×年×月×日　　　　阶段小结

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）阶段小结内容要求

阶段小结是指当患者住院时间较长，需由经治医师每月对患者的病情及诊疗情况所作的总结。阶段小结的内容包括小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、下一步诊疗计划、医师签名等。对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。

十、有创诊疗操作记录的格式和内容要求

（一）有创诊疗操作的格式

×年×月×日　　　　胸腔穿刺记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）有创诊疗操作内容要求

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种有创性诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后及时书写。记录的内容包括具体操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情况，须记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项等。

十一、会诊记录的格式和内容要求

（一）会诊记录的格式

×年×月×日　　　　××科会诊记录

会诊意见：

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：

（二）会诊记录内容要求

1.会诊记录是指当患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，经主管医师申请，并由会诊医师根据患者目前的病情提出的诊疗建议、方案等所书写的记录。

2.申请会诊记录应当简要介绍患者的病情、主要诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊须医师签名，急会诊须注明。

3.会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。常规会诊意见记录应当由会诊医师在接收到会诊申请后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在收到会诊申请后10分钟内到场并在会诊结束后及时书写会诊记录。

十二、手术同意书的格式和内容要求

（一）手术同意书的格式

手术同意书

（二）手术同意书内容要求

手术同意书是指手术前，由主管医师向患者及家属告知拟施手术的相关情况，并由患者或其法定代理人签署是否同意手术的医疗文书。主要内容包括患者的术前诊断、具体手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患方签署意见并签名，经治医师和术者签名、签时间。手术同意书可按所在医疗机构所设定的表格填写。

十三、术前讨论记录的格式和内容要求

（一）术前讨论记录的格式

术前讨论记录

（二）术前讨论记录内容要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。根据手术级别确定讨论范围（手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论、全院讨论）。

2.手术前，在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。讨论内容包括：讨论日期、术前准备情况、术前诊断、手术指征、手术方案、术中及术后可能出现的意外及防范措施、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人的小结意见、记录者的签名等。

3.术前讨论记录应在术前72小时内完成。术前讨论记录应当记入病历。

十四、术前小结的格式和内容要求

（一）术前小结的格式

术前小结

病史特点：

体格检查：

主要化验：

特殊化验：

术前诊断：

手术指征：

拟行手术：

术前准备：

麻醉方式：

手术适应证：

手术禁忌证：

会诊意见：

注意事项：

术中可能发生的情况及术后主要并发症：

医师签名：
日期：

（二）术前小结内容要求

1.术前小结是指在患者手术前，由患者的经治医师对其病情所作的总结。

2.术前小结内容包括患者的简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、术前准备、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十五、手术记录的格式和内容要求

（一）手术记录的格式

手术记录单

（二）手术记录内容要求

1.手术记录是指手术者书写的反映手术经过、病理改变、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后24小时内书写完成。特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名。

2.手术记录内容包括一般项目（患者姓名、科室、病房、床号、病案号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、已施手术、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。

3.手术经过

（1）术中患者体位、术区消毒方法、无菌洞巾的铺盖等。

（2）切口部位、方向、长度、切口保护及止血方式。

（3）手术步骤：记录术中探查情况及主要病变部位、大小及与邻近组织的关系，手术方式、步骤及切除病灶或脏器的名称、范围。缝合方法，包括缝线名称及规格。引流物名称、放置部位、数量，切口处理方式。若术中需要改变原手术计划，需阐明理由并征求法定监护人的意见，法定监护人签字同意后方可执行。术中所用的特殊置换物如心脏起搏器、各种支架、眼科晶状体、耳科人工耳蜗、疝气补片等器材，须将相应的名称、型号、产地、使用期限的说明等贴于病历上备查。

4.记录术中的出血量、输血量、输液量。

5.记录术毕时患者的生命体征是否平稳、麻醉是否苏醒、患者去向等。

6.标本送检情况。包括术中送冷冻病理切片检查及结果、切除标本肉眼所见情况，有无脓液、渗液送细菌学检查。

十六、术后病程记录格式和内容要求

（一）术后病程记录的格式

×年×月×日　　　　术后病程记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师签名：　　　医师签名：

（二）术后病程记录内容要求

1.术后首次病程记录是由术者或参加手术的医师于术后8小时内完成的病程记录。

2.术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后需要注意观察的事项等。

3.术后病程记录应连续记录3天，应有上级医师查房记录，并记录有无并发症及处理意见，伤口愈合情况及术后换药、拆线等情况。3天后按病程记录的有关要求记录患者的相关情况。

十七、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方分别在手术开始前、麻醉实施前和患者离开手术室时，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型、用血量。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方均须对手术安全核查记录进行核对、确认并签字。

十八、手术患者麻醉同意书

手术患者的麻醉同意书应由麻醉医师按规定要求书写。

十九、患者出院记录的格式和内容要求

（一）出院记录的格式

出院记录

（二）出院记录内容要求

1.出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

2.出院记录的内容主要包括患者姓名、科室、登记号、病案号、入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（1）入院情况包括主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果及检查号（如X线号、CT号、病理检查号等）。

（2）诊疗经过为此次住院期间诊疗情况的总结：①住院期间的病情变化。②检查、治疗经过，包括有意义的辅助检查结果，实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果，主要用药的名称、疗程、用量，治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治中存在的问题等。

（3）出院诊断：应与首页一致。

（4）出院情况：出院前1天的四大生命体征；出院时患者疾病或手术恢复的情况，目前尚存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果等；手术切口愈合情况及是否留置引流管、石膏及拆线等情况。

（5）出院医嘱：包括院外后续治疗（包括药物的名称、单次剂量、用法、疗程等），休息期限，复诊时间、随访要求及注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导、生活和工作中的注意事项等）。

3.书写要认真、具体，以供患者复印、复诊或随访时使用。

二十、死亡记录的格式和内容要求

（一）死亡记录的格式

死亡记录

（二）死亡记录内容要求

1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗及抢救经过所书写的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

2.死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检、记录告知近亲属及代理人的相关问题，拒绝抢救应有近亲属或法定代理人签字。

（1）入院情况：主要症状、体征及有诊断意义的辅助检查的结果。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

（3）死亡原因：包括导致患者死亡的主要原因、直接原因、诱因或其他。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

3.死亡记录由经治医师书写，科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审阅签名。

二十一、死亡病例讨论记录的格式和内容要求

（一）死亡病例讨论记录的格式

死亡病例讨论记录

（二）死亡病例讨论记录内容要求

1.死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内对死亡病例进行分析、讨论的记录。应由科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持。

2.死亡病例讨论记录的内容包括患者入院日期、死亡日期、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人总结、记录者签名等。重点讨论死亡原因、治疗抢救措施及经验教训、死亡诊断，并记录每一位发言人的具体发言内容。

3.主持人及记录者签名。

二十二、医嘱及医嘱单

1.医嘱指在医疗活动中，经治医师为诊治患者而下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、起始日期和时间、页码、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师及护士签名、执行时间等。长期医嘱的有效时间为24小时以上。

3.临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师及护士签名、执行时间等。临时医嘱的有效时间在24小时以内。

4.医嘱内容应当准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，注明下达或停止时间，具体到分钟。

5.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。如因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士须复述一遍口头医嘱，抢救结束后，医师及时据实补记医嘱。

6.医嘱不得涂改。若需要取消医嘱，应当使用红墨水笔在原医嘱上重叠书写“取消”字样并签名。

7.凡转科、手术、分娩或重新整理医嘱时，应在最后一项长期医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。若有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

8.患者转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上的所有医嘱。

二十三、住院病案首页的填写

（一）住院病案首页填写要求

1.住院病案首页要求经治医师在患者出院前或死亡后24小时内完成。

2.首页签名可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

3.首页上要求填写的内容不能空项。

（二）住院病案首页格式

医疗机构______________（组织机构代码）__________________

医疗付费方式：□

（三）住院病案首页填写说明

1.医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。

3.健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

4.第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

5.年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如 代表患儿实足年龄为2个月又15天。

6.出生地 指患者出生时所在地点。

7.籍贯 指患者祖居地或原籍。

8.身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

9.现住址 指患者来院前近期的常住地址。

10.户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

11.工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址。

12.入院途径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

13.转科科别 如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

14.实际住院天数 入院日与出院日只计算1天，例如，2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

15.门（急）诊诊断 指患者在住院前由门（急）诊的接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

16.出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

（1）主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

（2）其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。

17.疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

18.入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为1有，2临床未确定，3情况不明，4无。根据患者的具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

19.损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：误服农药中毒、意外触电、房屋着火等。不可以笼统填写中毒、外伤等。

20.病理诊断 指各种细胞学检查、活检及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号填写病理标本编号。

21.药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物名称，如青霉素。

22.死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“—”。

23.血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者的实际情况填写相应的阿拉伯数字。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

24.签名

（1）病案首页的医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师分别指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职称的医师。

（2）编码员：指负责病案编码的分类人员。

（3）质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

（4）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

25.手术操作编码 指ICD-9-CM3的编码。

26.手术、操作名称 指手术及非手术操作名称。

27.麻醉方式 包括全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

28.手术级别

（1）一级手术（代码为①）：手术过程简单、技术难度较低、风险度较小的普通手术。

（2）二级手术（代码为②）：手术过程复杂程度一般、具有一定技术难度、风险度中等的手术。

（3）三级手术（代码为③）：手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的手术。

（4）四级手术（代码为④）：手术过程复杂、技术难度大、风险度大的重大手术。

29.切口愈合等级

【参考文献】

［1］万学红，卢雪峰．诊断学［M］．9版．北京：人民卫生出版社，2018.

［2］陈翔，吴静．湘雅临床技能培训教材［M］．2版．北京：高等教育出版社，2019.

［3］马明信，贾继东．物理诊断学［M］．4版．北京：北京大学医学出版社，2019.

［4］李昭宇．临床实践技能培训教程［M］．北京：人民卫生出版社，2012.

（王梦婷　窦春阳） TNOlxWLNNeR83NCWLiJW4/j8/M8fTEiimLzNMitMJ4DrcP5ymXNDXdjl7XAs11Jm