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门（急）诊病历的书写内容包括门（急）诊病历封面（首页）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。
1.门（急）诊病历封面（首页）内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
2.每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别，危重患者就诊时间应当具体到分钟。因门诊时间有限，所以门诊病历应力求简明扼要、重点突出。门诊诊断不能明确初步诊断时，最好以“某症状或体征待查”的形式为宜，以待进一步检查确诊，避免误导患者。如以发热为主诉就诊时，可写成“发热待查”；以腹痛就诊时，可写成“腹痛待查”。
3.意识障碍患者、儿科患者、创伤患者及精神病患者就诊时须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位、联系电话。
4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院的名称及具体检查日期。
5.急危重症患者必须记录患者体温、呼吸、血压、脉搏、心率、病史、检查结果及抢救措施等。对于抢救无效的死亡的病例，要及时记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务、科室，死亡日期（年、月、日）及时间（时、分）、死亡诊断等。
6.初步诊断、医师签名均写于病历的右下方，若需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在病历的左半侧。
7.法定传染病应注明疫情报告的具体情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、电话、药物过敏史等。
1）就诊日期（年、月、日），急诊病历应注明具体时间（年、月、日、时、分），就诊科别。
2）主诉：患者就诊主要的症状、体征及持续时间。
3）主要病史：包括现病史、既往史、个人史、家族史、婚姻史、月经及生育史。
4）体格检查：记录一般情况，包括血压（体温、呼吸、脉搏书写与否可根据病情需要）、全身情况及重点体格检查（包括阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征）。
5）辅助检查：包括实验室检查、B超检查、影像学检查等。
6）初步诊断：按主次顺序书写（写在右下角）。
1）需进一步完善的实验室检查及其他相关检查。
2）治疗方法：包括药物的名称、剂量、用法、手术治疗等。
3）对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
4）注意事项及随访建议。
签全名，字迹清晰易辨认。
（1）记录患者就诊日期、科别。
（2）重点记录患者自上次来诊后的病情变化、对治疗的反应、各项实验室和特殊检查的报告结果以及新出现的问题。
（3）体检：重点记录上次就诊阳性体征的变化及新出现的阳性体征。
（4）修正后的诊断（写在右下角）：对于已确诊的患者，诊断不再重写；对于就诊三次仍不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或有关科室医师会诊，并在病历上写明会诊科室、会诊理由及要求。
（5）处理措施
1）需进一步完善的实验室检查及其他相关检查。
2）治疗方法：包括药物的名称、剂量、用法、手术治疗等。
3）对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
4）注意事项及随访建议。
（6）医师签名：签全名，字迹清晰易辨认。
一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、病程记录、医生签名等（格式参照入院记录）。
简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、处置、上级医师指导意见（若为主治医师，可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每24小时不得少于一次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
留观时情况、诊疗经过、离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出院诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。