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病历是重要的医疗文件，既真实反映患者的病情，又是临床、教学、科研的基础资料，同时也是评价医院管理整体水平的重要依据。因此，临床医师应规范并完整地书写病历。
病历是医务人员在临床医疗工作中对医疗活动过程的全部记录，是对疾病诊断、治疗、预防和预后判断的重要书面依据。病历具有法律效力，在涉及医疗纠纷和诉讼时，是不可缺少的重要依据。随着医疗制度的改革，基本医疗保险制度、商业医疗保险制度的逐步开展，病历在医疗付费中的凭证作用也日益显现。病历的重要性自然不言而喻，这就需要医学生下笔前意识到病历的功能与价值，认真学好病历书写。此外，病历书写的水平取决于书写者的临床思维能力以及对临床知识和技能的掌握程度，同时也取决于书写者熟练驾驭语言文字的功力。因此，病历书写的水平也反映了医学生和住院医师的综合素质。
1.病历书写应当客观、真实、完整、准确、及时、规范。
2.格式规范，字迹清晰，标点准确。病历书写中的各部分内容如入院病历、首次病程记录、上级医师查房病程记录、手术记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录，都有一定的格式和要求（详见后文），应严格按要求书写。病历书写应字迹清晰，语句通顺，不能任意涂改。书写过程中如果出现错别字时，应当用双线划在错别字上，将正确的字写在错别字的上方，并注明修改者的名字和修改日期，不可用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；若出现涂改或错字太多，应重新抄写。
3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水的笔书写，需要复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写（如出院记录或其他需复写的医疗文书等）；计算机打印的病历须符合病历保存的要求。
4.病历书写应当使用中文和通用的医学词汇及术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征及疾病名称等，均可以使用外文。
5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习期医务人员、试用期医务人员书写的病历需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改及签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。
6.门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟；首次病程记录应在患者入院8小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）24小时内完成；病危通知书须及时签发，急诊留观病历应在本班内完成。对住院不满24小时的患者（如出院、转院或死亡者），可在出院后24小时内书写24小时内入、出院（死亡）记录。
7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历需标注页码，病程记录每页应有患者姓名和住院号。
8.对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、手术及其他特殊治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的法定代理人签字；抢救患者时，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况及时告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并记录。患者无近亲属时或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人及时签署知情同意书。
9.医疗文书中的各级医师签名要清晰可认，不允许代签，也不得模仿他人签名。