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支气管扩张（简称支扩）是多种因素引起的气道病理性扩张，以支气管黏膜中性粒细胞或巨噬细胞性炎症为特征。主要表现为慢性咳嗽、咳痰、咯血等。支气管扩张严重影响患者生活质量，不少患者存在不同程度的焦虑及抑郁。支气管扩张与慢性鼻窦炎的共同发病基础可能是纤毛结构与功能障碍。我国支气管扩张患者中前3位的病因为特发性、感染后和免疫功能缺陷。
支气管扩张患者的典型症状为慢性咳嗽、咳黏液至脓性痰、咯血，可伴有气促、体热、疲乏等症状。体征为杵状指、桶状胸、发绀等，少见体征可能包括右位心和黄甲等。
根据胸部高分辨率CT的表现诊断支气管扩张，至少符合下述1条：①支气管直径大于伴行的支气管动脉直径；②支气管沿其走行方向，管径无逐渐缩小的趋势；③靠近胸膜1cm处仍可见支气管。普通胸部CT对判断支气管扩张的严重程度与特定部位病变的漏诊率较大，建议采用胸部高分辨率CT。对长期咳嗽、咳痰甚至伴有咯血、低热等症状的患者，应进行胸部X线初筛，对疑诊患者应尽快行胸部高分辨率CT检查。
支气管扩张的临床分期：①稳定期：至少连续4周气道症状不超过正常日间的症状变异范围；②急性加重期：至少24小时出现3种或以上症状的显著恶化，如咳嗽频率增加、痰量增加、痰脓性增加或痰不易咳出、新发气促或原有气促加重、喘息、体温超过38℃、新发咯血或原有咯血量增加、疲乏、活动耐力下降、X线片或CT示肺部浸润影较前增加。此外，依据症状严重程度如支气管扩张严重程度指数（BSI）、支气管扩张严重程度量表（FACED）评分可分为轻度、中度和重度支气管扩张。
对支气管扩张急性加重患者，需要应用抗生素。但对临床稳定期患者（即使长期咳脓痰），不推荐常规使用抗生素治疗。在急性发作时可先考虑使用阿莫西林或克拉霉素之后根据痰培养与药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素。对铜绿假单胞菌感染的患者，可给予氟喹诺酮类。对病情较重、全身状况较差的患者，建议静脉用药（如三代头孢霉素、哌拉西林/他唑巴坦或氟喹咯酮类）。大环内酯类药物可破坏铜绿假单胞菌的生物膜形成，主要应用于既往频繁出现支气管扩张急性加重（至少1年出现2次急性加重）与铜绿假单胞菌定植患者，但长期应用可能增加细菌耐药性。
适用于咳较多脓性痰和/或难以咳出者。最近已有雾化吸入治疗的药物上市，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等，但有效性与安全性尚待验证。
如细菌裂解产物通过刺激记忆性T细胞产生免疫记忆。
①茶碱：具有一定抗炎作用，但其对支气管扩张的有效性尚没有定论；②ICS：合并气道高反应性或哮喘的患者，需要针对性使用ICS/LABA治疗。
包括体位引流、主动呼吸循环、呼气末正压等。通过胸腔内气体与痰液共振，降低痰液黏度、促进纤毛摆动，有利于改善气道黏液清除。每次治疗维持的时间应尽可能个体化，并充分考虑到患者的偏好及舒适度。可以借助排痰装置协助治疗。
适用于反复出现危及生命的大咯血患者、经过内科保守治疗仍无效的单个肺叶（肺段）的支气管扩张。但是随着胸外科微创手术的快速发展，胸外科手术切除病变肺叶的适应证逐渐放宽。建议充分考虑患者的术前肺功能损害程度、胸部CT表现、临床表现与治疗经过，以作谨慎、全面评估。对于反复咯血但又不同意手术，或有重度心肺功能障碍不能承受手术的患者，可以进行支气管动脉栓塞术，采用明胶海绵、聚乙烯醇、微球等与造影剂混合推注于靶血管止血。单肺或双肺重度支气管扩张、全身症状较差、频繁大咯血或急性加重、经济条件允许的患者，可以考虑进行肺移植术。
我国合并CRS的支气管扩张患者百分比高达36%，可伴有鼻息肉。支气管扩张合并CRS患者的肺功能更差、支气管扩张严重程度和急性加重风险更高。两者有相同的特征，如上皮纤毛超微结构或功能异常、常以中性粒细胞性炎症为主（少数患者可伴有嗜酸性粒细胞增高）。因此，对支气管扩张的患者应高度重视CRS的筛查，如鼻部临床表现、鼻窦CT、鼻内镜检查、鼻分泌物炎症细胞分类等。鼻窦作为细菌增殖和输送的重要场所，是支气管扩张发展、难治的重要风险因素，充分认识并早期积极控制CRS有助于遏制下气道炎症的恶化。
支气管扩张患者应积极治疗合并的CRS。治疗方案参阅CRS部分相关内容。黏液促排剂可能有助于同时改善支气管扩张及CRS的脓性分泌物排出。CRS手术通过清理窦内病灶和引流，控制感染及黏膜炎症，有助于支气管扩张症状和体征的改善，但时机应在呼吸科医师指导下选择，如控制咳血以及肺功能等。（图1）
图1 支气管扩张并发CRS的诊治流程图
注：CRS：慢性鼻-鼻窦炎。
支气管扩张是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，属中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴，临床以慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血为典型症状。
分外因、内因两个方面，外因为感受六淫之邪，内因多为饮食不节、情志失调、素体虚弱、劳倦病后导致肺脾肾虚弱等。
总属本虚标实。急性加重期以邪实为主，症见咳嗽气粗、咳大量黄痰或脓痰、胸胁痛、痰中带血、血色鲜红、口干便秘、小便短赤等。稳定期以正虚为主，咳嗽、咳痰、咳少量白痰或黄痰，症状稳定，少量咯血，可伴见五心烦热、汗出、鼻咽干燥、腰膝酸软等肺肾阴虚证。
正气虚弱，肺卫不固，感受外邪，肺失宣降，郁久化热，热灼肺津成痰，痰热结聚，以致气血凝滞。病理因素为痰、火、瘀。
主要在肺，涉及脾、胃、肝、肾。
支气管扩张属本虚标实之证。治疗遵“急则治其标，缓则治其本”原则，将其分为急性加重期和稳定期进行辨证治疗。根据二者不同表现，选用不同治疗方法，痰热壅盛者，清热化痰；肝火犯肺者，清肝泻肺；大量咯血者，凉血止血；伴有鼻塞者，疏风通窍。支气管扩张痰热壅肺，日久伤阴，稳定期多见肺肾阴虚证，治疗上当补肺益肾、滋阴润燥，同时治以活血通络、软坚散结。临床当辨病与辨证相结合，用药处方灵活化裁。
笔者结合临床经验，提出“痰、热、瘀、虚”是支气管扩张发生发展的基本病机。
笔者认为，感染是导致支气管扩张反复发作、迁延不愈的主要原因之一，因此抗感染是治疗支气管扩张的主要方法，临证重视清热解毒及祛痰药的应用。
急性加重期不可见咳止咳。咳嗽是机体保护性反射之一，应使患者尽量将痰排出，或使用气管镜下肺泡灌洗术；痰液排出则感染更容易控制，得以恢复肺气宣降功能。
本病主要病理因素为痰热。痰热日久，耗气伤阴，脾为肺之母，肺病日久，子盗母气，导致肺脾两虚。肾为肺之子，肺阴虚日久，金不生水，肺肾阴虚，故治以补气润肺益肾。对于病久体虚者，宜采用膏方长期服用以缓图之。
无论急性加重期还是稳定期，都可有瘀的病理产物存在。急性加重期痰热煎熬血液，血液浓稠，血行不利，痰热瘀互结；稳定期病久而留瘀，或气虚无力推动血液运行而为瘀。临床治疗中 重视应用虫类药以活血化瘀通络 ，这样可以改善局部循环，有利于受损组织修复。虫类药如地龙、全蝎、蜈蚣等为血肉之品、有情之物，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至，又与人类体质比较接近，容易吸收和利用，效果良好而可靠，起到挽澜之功，乃草木、矿石之类所不及。需要注意的是急性期，常咳血明显，应避免使用破血行气之品，如地龙、三棱、莪术。
因支气管反复感染及阻塞，气道慢性炎症，造成支气管树病理性、永久性扩张，气管壁增厚变形，病原菌藏于增厚的管壁中，致使抗感染药物无法直达病灶，感染反复发作。笔者临床发现，应用软坚散结药物如夏枯草、鳖甲、生牡蛎等，能软化病灶，预防和改善气道重塑，使得抗感染药物能够充分发挥杀菌作用，有利于药物吸收。
支气管扩张患者常伴有副鼻窦炎，鼻后滴流，中医学称鼻渊。慢性副鼻窦炎经久不愈，脓涕沿着咽喉、气管壁向下流，沉积于小支气管，使其反复感染，久而久之是造成支气管扩张的重要原因，而支气管扩张常因感冒、上呼吸道感染而导致复发。笔者在长期实践中常将两病同治，在清热解毒基础上，对鼻塞、鼻后滴流者，热证加鼻炎2号方（炒苍耳子、细辛、辛夷、白芷、薄荷、广藿香、胆南星、石菖蒲、鱼腥草、黄芩），寒证加鼻炎1号方（炒苍耳子、细辛、辛夷、防风、制五味子、桂枝、白芍、甘草）。
本期症见咳嗽气粗，咳大量黄痰或脓痰，胸胁痛，或痰中带血，血色鲜红，口干便秘，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数等。
芦根30g，薏苡仁30g，白茅根30g，黄芩10g，夏枯草30g，玄参10g，连翘30g，全蝎3g，蜈蚣1条，桔梗12g，甘草6g。
方中芦根甘、寒，归肺、胃经，善于清泻肺热、祛痰排脓，尚可生津止渴（支气管扩张急性加重期痰热壅盛，必然耗伤人体津液）。薏苡仁清热排脓。白茅根甘、寒，归肺、胃、膀胱经，味甘不腻膈，性寒不碍胃，凉血止血，清热利尿，善清肺热，降泻火逆，既助芦根清热止咳，又可治部分患者因火热过盛灼伤肺络之咯血。芦根偏入气分，善清热生津，白茅根偏入血分，凉血止血，二药相伍，清泻肺经气血之热而止咳喘，排痰脓。黄芩苦、寒，入肺经，善清肺热。夏枯草辛苦、寒，散结消肿；药理证实，其抗菌谱广，具有抗菌消炎作用。玄参甘苦咸、微寒，既可清血分之热，又可解毒散结滋阴，防痰热伤阴。连翘苦、微寒，可入卫气营血以清热，又可消肿散结。夏枯草、玄参、连翘合用，共奏散结化痰之效，有利于药物直达病灶。全蝎、蜈蚣通络散结，改善微循环，起到抗炎作用。桔梗、甘草引药达病灶，祛痰利咽排脓。全方合用，共奏通络祛痰排脓之效。
（1）痰热壅盛者，症见咳吐黄稠黏痰或大量脓痰，发热胸闷气急，舌红苔黄腻，脉滑数，加冬瓜仁、蒲公英等。
（2）肝火犯肺者，症见胸部胁肋胀痛，咳吐鲜血，平素急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，加柴胡、青黛等。
（3）伴大量咯血，舌红脉数者，加茜草、侧柏叶、仙鹤草、三七等。侧柏叶苦、寒，善清血热，又味涩而兼能收敛止血，为治各种血证之要药，且长于清肺热，化痰止咳。仙鹤草味涩收敛，功能收敛止血，广泛用于全身各部位出血证，且药性平和，无论寒热虚实，皆可应用；尚有强壮补虚作用。
（4）久病咯血，血量不多，颜色暗红或夹血块，加当归、丹参、桃仁、三七等，作用和缓，活血止血。
（5）伴有鼻塞、鼻分泌物多者，加苍耳子、白芷、辛夷、胆南星、藿香等，仿苍耳子散之意，可用治鼻炎、鼻窦炎。
（6）若大便秘结，腑气不通，可加大黄、桃仁等，腑气通则肺气降，肺气降则咳喘止。
本期症见咳嗽声低，仍有较多痰，或黄或白，咳痰不尽，神疲乏力，少气懒言，自汗畏寒，易于感冒，纳呆便溏，舌边有齿痕，苔白腻，脉濡缓等。
生黄芪30g，沙参30g，百部15g，百合30g，当归10g，炒白术20g，茯苓30g，半夏12g，橘红12g，丹参30g，夏枯草30g，玄参10g，生牡蛎30g，鳖甲15g，全蝎3g，蜈蚣1条。
方中生黄芪补气固表，托毒排脓，入肺经可补益肺气。《神农本草经》载黄芪“味甘，微温，无毒。治痈疽，久败疮，排脓止痛”。沙参甘、润，微寒，可补肺阴，润肺燥，清肺热。百合微寒，作用平和，能补肺阴兼能清肺热，有养阴清肺、润燥止咳之效，且入心经以养阴清心、宁心安神。沙参、百合与黄芪相配，滋补肺虚而不黏腻，并使肺气清肃而痰化，共奏补气润肺、清热养阴之效，共为君药。百部甘润苦降，微温不燥，善于润肺下气止咳，治疗咳嗽无论新久、寒热，均可配伍使用。患者多有咯血，日久必有血虚，故加当归以补血。当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药，且其补血活血，使补而不滞，与黄芪合用，取当归补血汤之意。半夏辛温而性燥，燥湿化痰，降逆和胃，消痞除满，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”；内有痰湿，阻滞气机，配以辛苦温燥之橘红，理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺痰自消”之意；茯苓甘淡渗湿健脾，白术甘温补虚、苦温燥湿，前人誉其为“补气健脾第一要药”，两药合用，共奏健脾燥湿之效，以杜生痰之源。半夏、茯苓、白术三药合用，燥湿化痰与渗利水湿相合，则湿化痰消，体现了朱震亨“燥湿渗湿则不生痰”之理。丹参活血祛瘀，通经止痛。患者多伴有支气管壁增厚，部分微生物潜伏增厚管壁之内，不利于药物疗效的发挥，故以夏枯草、玄参、生牡蛎、鳖甲四药合用软坚散结，有利于尽除潜伏之邪。全蝎、蜈蚣活血通络，对久病血瘀入络者效果尤佳，且虫类药具有搜剔经络伏邪的作用。全方合用，共奏补气润肺、活血化痰、软坚散结、通经活络之功效。
若患者症见干咳少痰或无痰，神疲乏力，少气懒言，自汗盗汗，手心发热，纳呆便溏，舌红，少苔或无苔，脉濡细或数等，属气阴两虚，阴虚较著，不可过用温燥而更伤人体阴液，应将基础方减燥湿化痰之半夏、茯苓、橘红、炒白术。
（1）若纳呆食少，便溏明显，苔腻，脉滑者，为脾虚夹湿较重，可合用参苓白术散加荷叶、莱菔子，既可健脾渗湿消食，调理脾胃气机之升降，又可肺脾双补，培土生金。
（2）若五心烦热，骨蒸潮热，舌红少苔，脉细数，阴虚内热之象较明显者，可加地骨皮、青蒿、白薇、银柴胡等清退虚热之品。
（3）若兼有腰膝酸软、耳鸣等肾虚之象，当分其阴虚阳虚孰重孰轻，适当选用药物。肾阴虚者，可加生地黄、熟地黄、黄精、山茱萸等滋补肾阴之品；肾阳虚者，可用淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、杜仲等温补肾阳之品。
（4）若咳喘较重，呼多吸少，舌淡，脉沉细，为肾不纳气，可加人参、蛤蚧、肉桂、沉香等；伴有痰较多者，可加党参、代赭石。
（5）若咳较多浊痰，舌苔白厚腻者，可仿三子养亲汤之意，加白芥子、紫苏子、莱菔子等，温肺降气化痰。
（6）若仍有些许腥臭脓浊痰，为邪恋正虚，可加鱼腥草、败酱草、桔梗、金荞麦根等。
贾某，女，52岁。初诊日期：2014年7月11日。
间断咳嗽、咳痰、咯血20余年，加重1周。
患者20年前受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，色黄量多，伴咯血，血色鲜红，就诊于当地医院，行胸部CT示双下肺支气管扩张伴感染，住院给予抗感染、化痰、止血治疗，症状减轻，后每因感冒出现症状加重，1周前患者再次出现咳嗽、咳痰症状加重，自服莫西沙星片，效果欠佳。
咳嗽、咳痰，色黄易咳，少量咯血，血色暗红，伴咽痒，偶有胸痛，左侧尤甚，纳眠可，间断胃痛，二便调。舌淡，苔薄黄，脉滑。
患者为早产儿，自幼体弱多病，长期咳嗽。
芦根30g 白茅根30g 黄芩10g 夏枯草30g 生牡蛎30g 玄参10g 连翘30g 全蝎3g 蜈蚣1条 瓜蒌10g 半夏10g 黄连6g 胆南星10g 紫菀10g 茜草10g 紫花地丁30g 干姜6g
7剂，水煎，日1剂，早晚分服。
2014年7月18日。服药后症状明显好转，偶咳，少量黄痰，咽痒，遇风加重，纳眠可，二便调。舌质暗，苔薄，脉沉。上方加蝉蜕5g、五味子10g，续服14剂。
2014年9月21日。服药后症状好转，现半月内反复鼻塞、头痛，咽痒、咳嗽，痰多色黄质稠，入睡困难，纳差不欲食，服用三九感冒颗粒、左氧氟沙星胶囊，效果欠佳。查体：咽喉充血，舌质暗，苔薄，脉滑。
炙麻黄6g 炒杏仁10g 生石膏30g 金荞麦30g 芦根30g 藿香10g 胆南星12g 黄芩10g 苍耳子6g 细辛3g 辛夷10g 白芷12g 薄荷12g 蒲公英30g 浙贝母10g 全蝎2g 蜈蚣2条 生牡蛎30g 夏枯草30g
6剂，水煎，日1剂，早晚分服。
2014年10月8日。服药后鼻塞、头痛、黄痰明显减少。现症见：间断咳嗽，咳痰色白时黄，纳可，寐欠安，二便调，舌质红，苔薄，脉沉。予膏方调理。
生黄芪30g 沙参30g 百部15g 百合30g 当归10g 炒白术20g 茯苓30g 半夏12g 橘红12g 丹参30g 夏枯草30g 玄参10g 生牡蛎30g 鳖甲15g 全蝎3g 蜈蚣1条 枇杷叶12g 炒杏仁12g 紫菀16g 紫草10g 芦根15g 黄芩12g 柴胡10g 紫花地丁15g 桂枝10g 炒白芍10g 枸杞30g 灵芝12g 仙鹤草30g 杜仲15g 川续断15g 淫羊藿15g 熟地黄15g 黄精15g 巴戟天10g 五味子10g 蒲公英30g
16剂，水煎制膏
西洋参30g 川贝母20g 紫河车粉60g 龟甲胶150g 鹿角胶100g 阿胶200g 收膏
2015年10月8日。患者咳嗽、咳痰明显好转，未出现急性加重及咯血，精神状态转佳。
患者为早产儿，自幼体弱多病，长期咳嗽，反复感染，未予重视，终致支气管扩张。初诊处于支气管扩张急性加重期，属痰热壅肺证，治疗选基础方支扩1号方加减（芦根、白茅根、黄芩、夏枯草、生牡蛎、玄参、连翘、全蝎、蜈蚣）；患者偶有胸痛，方选小陷胸汤（瓜蒌、半夏、黄连）清热化痰、宽胸散结；患者间断胃痛，加干姜以防诸药寒凉伤胃。二诊仍有少量黄痰，伴咽痒，加蝉蜕以疏风脱敏，五味子以敛肺止咳。三诊，患者再次出现急性加重，鼻部症状明显，治疗上选麻杏甘石汤合鼻炎2号方（见上气道咳嗽综合征）以清热化痰，除脓清窦。四诊，患者急性加重症状缓解，处于稳定期，方选基础方支扩2号方加减（黄芪、沙参、百部、百合、当归、炒白术、茯苓、半夏、橘红、丹参、夏枯草、玄参、生牡蛎、鳖甲、全蝎、蜈蚣），以补气润肺，软坚散结，通经活络；患者间断少量黄痰，加用紫菀、紫草、紫花地丁、芦根、黄芩，以清热化痰，防补益太过助热；患者情绪欠佳，寐欠安，加柴胡、桂枝、炒白芍、生牡蛎，以和解清热，镇惊安神；患者先天肺发育不良，肾精不足，合枸杞、灵芝、杜仲、川续断、淫羊藿、熟地黄、黄精、巴戟天以补肺益肾，同时选西洋参、紫河车粉、龟甲胶、鹿角胶、阿胶以补益气血，调和阴阳，起到扶正补虚、预防复发的作用。