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慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种以进行性的气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病。临床主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，与遗传基因多样性、吸烟、生物燃料、空气污染等有关。本病的发病机制尚未完全明确，现代医学认为主要与炎症介质和细胞因子、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等有关。治疗上，现代医学多采用支气管舒张剂、祛痰药、激素类药物对症治疗。
支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，主要有β 2 受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药，可根据药物作用及患者的治疗反应选用。
β 2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β 2 受体激动剂（SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂。长效β 2 受体激动剂（LABA）作用时间持续12小时以上，较早期应用于临床的药物包括沙美特罗、福莫特罗。
抗胆碱药通过阻断M 1 和M 3 胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵。长效抗胆碱药（LAMA）能持久结合M 3 受体，快速与M 2 受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12小时。新型LAMA作用时间超过24小时。常用LAMA包括噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵和阿地溴铵等。
茶碱类药可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服1～2次/d可以达到稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定效果。
不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上，可考虑联合ICS治疗。
不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。
稳定期慢阻肺患者初始治疗方案：①A组：1种支气管舒张剂（短效或长效）。②B组：1种长效支气管舒张剂；若患者CAT＞20分，可考虑使用LAMA＋LABA联合治疗。③C组：LAMA，或ICS＋LABA。④D组：根据患者的情况选择LAMA，或LAMA＋LABA，或ICS＋LABA，或ICS＋LAMA＋LABA。若CAT＞20分，推荐首选双支气管舒张剂联合治疗。对于血嗜酸性粒细胞计数≥300个/µl或合并哮喘的患者，首先推荐含ICS的联合治疗。
慢性阻塞性肺疾病综合评估见图2。国内慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物见表3。
图2 慢性阻塞性肺疾病综合评估示意图
表3 国内慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物汇总
续表
注：pMDI为压力定量气雾剂；DPI为干粉吸入剂；SMI为软雾吸入剂。
其主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。目前，应用于临床的选择性PDE-4抑制剂有罗氟司特。
①祛痰药及抗氧化剂：祛痰药及抗氧化剂的应用可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。黏液活性药物种类较多，但并非所有黏液活性药物都同时具有祛痰和抗氧化特性。临床常用祛痰抗氧化药主要有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多司坦和氨溴索等。②免疫调节剂。③α1抗胰蛋白酶强化治疗。
慢性阻塞性肺疾病是一种常见慢性呼吸系统疾病，临床呈缓慢起病、反复发作、逐渐进展的过程。主要特征为气流受限、气道阻塞，临床以咳嗽、咳痰、气喘胸闷，甚至出现心悸、水肿、喘脱、昏迷等为主要表现，属中医学“肺胀”范畴。
本虚标实，痰饮伏肺，久则血瘀。慢阻肺患者长期反复发作，导致久病肺虚则为本虚。肺虚不能布散津液，脾虚不能运输水精，肾虚不能蒸化水湿，以致津液不化，凝聚成痰成饮；肺为储痰之器，痰饮潴留，痰随气升，阻碍气道则为标实。痰饮长期蛰伏于肺脏，每因复感外邪诱发，为本病急性加重的关键。笔者认为，肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀。在病理情况下，瘀血形成过程中常同时出现水液代谢障碍而导致水湿停聚成痰，在水液代谢障碍时亦可出现气血运行不利而形成瘀血，可见瘀可生痰，痰可生瘀，二者互为因果，形成一个恶性循环的过程，成为慢阻肺的“夙根”。痰瘀进一步影响肺、脾、肾的气化功能，造成肺、脾、肾三脏合并同病。肺与心同居上焦，肺病日久，治节失职，病及于心，心营不畅，而致喘悸不宁。心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳虚，可以出现喘脱危候。
在肺，涉及脾、肾、心等多个脏腑。
慢阻肺长期不愈，反复发作，病由肺影响及脾、肾、心。肺气日益耗散，累及脾肾。肺虚气不化津，痰浊内蕴，肃降无权；脾虚不能化生水谷精微，积湿成痰；肾虚精气亏虚，不能化气生水，阳虚水泛成痰。病痰饮者当以温药和之，临床常选用小青龙汤合射干麻黄汤加减。
慢阻肺病程较长，肺络瘀阻，痰瘀阻肺，则多见口唇发绀，舌下脉络瘀滞发青，治以活血化瘀通络。虫类药多有祛风化痰、活血通络之效，笔者临床重用虫类药活血通络，血活则络自通、瘀自去，瘀去则气可行、壅可散、痰自化。
慢阻肺急性加重期多因感邪而发，但治疗上当祛邪不忘扶正。缓解期注重扶正补虚，应注意补益肺脾，温肾助阳，起到预防慢阻肺急性加重的作用。
炙麻黄6g，炒杏仁10g，百部10g，葶苈子10g，苏子12g，半夏12g，地龙20g，全蝎3g。
炙麻黄性温，味苦，性禀刚烈，长于发散宣肺，横向而向外；炒杏仁肃降，性柔气缓，长于内敛肃肺，纵向而向下；二者一宣一降，一开一合，则表开而邪散，肺气得平，咳喘自除。百部性味平和，具有温润肺气、化痰止咳功效，不论外感、内伤咳嗽，还是偏于寒热者，均可加用。葶苈子性寒，味苦辛，沉降下行，归肺与膀胱二经，具有泻肺平喘、行水消肿之功；苏子辛温，归肺、大肠经，降气消痰，止咳平喘，润肠通便；半夏燥湿化痰降逆。葶苈子合苏子、半夏以降气平喘。笔者认为，痰瘀阻肺是慢阻肺的“夙根”，化痰祛瘀是治疗慢阻肺的基本治则。地龙性寒味咸，归肝、胃、肺、膀胱经，下行降泄，既可以通络清热，又能平喘利尿，而且现代研究表明，地龙可阻滞组胺受体，缓解支气管痉挛，起到平喘作用；全蝎味辛性平，归肝经，具有活血通络之效；两药同用，一辛一咸，辛可通散，咸能软坚，合用可增强活血通络之力。此外，地龙配炙麻黄，寒温平调，亦可清宣肺气而平喘。诸药合用，共奏宣肺平喘、化痰祛瘀之效。
（1）痰热阻肺者，加黄芩、瓜蒌、胆南星，以清热化痰。
（2）痰浊阻肺者，加茯苓、橘红，以燥湿化痰。
（3）寒饮伏肺者，加干姜、细辛、五味子、白芥子，以温肺化痰。
炙麻黄6g，地龙20g，炙黄芪30g，丹参30g，防风10g，党参30g，炒白术20g，茯苓30g，半夏12g，淫羊藿30g，山茱萸10g，红景天50g，沉香5g，炙甘草6g。
本病迁延难愈，后期可致肺、脾、肾三脏虚损，故稳定期以肺脾肾同治为总原则。方中炙麻黄配地龙，寒温平调，清宣肺气，加强平喘之效；现代药理研究亦表明，两药均有扩张支气管、缓解支气管痉挛的作用。黄芪、防风、炒白术合为玉屏风散。黄芪甘温，内补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功；防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪，且黄芪得防风固表而不致留邪，防风得黄芪祛邪而不伤正，有补中寓疏、散中寓补之意，三药起到益气固表的作用。党参、炒白术、茯苓、半夏、甘草取六君子汤之意，以健脾益气，燥湿化痰。丹参味苦，微寒，归心、肝经，具有活血祛瘀功效，和黄芪相配，加强益气活血之效。红景天味甘苦，性平，归肺、心经，具有益气活血、通脉平喘之功，配丹参以加强活血化瘀之效，改善患者缺氧症状。淫羊藿、山茱萸、沉香以补肾纳气平喘。全方共奏补肺健脾、温肾纳气平喘之功。
（1）偏于肾阴虚者，加熟地黄、黄精，以补肾益精。
（2）偏于肾阳虚者，加肉苁蓉、菟丝子、杜仲，以温肾助阳。
赵某，男，75岁，2019年11月2日初诊。
反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重1周。
患者20年来反复咳嗽、咳痰、气喘，每次发作，病情缠绵难愈，常年多次住院，应用大量抗生素、氨茶碱及糖皮质激素才能控制病情；1周前咳喘加重，于当地医院应用头孢曲松、左氧氟沙星等抗感染，氨溴索化痰治疗5天，病情未见明显减轻，遂就诊于本院求助中医治疗。
咳嗽、咳痰，色黄质黏，咳吐不利，气喘，胸部胀满刺痛，伴口干口苦，乏力，唇绀，大便干结、2～3日一行，小便正常，舌质紫暗，脉细涩。
体温37℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压150/90mmHg，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
胸部X线检查示肺部透亮度增加，双下肺野散在斑片状阴影；肺功能检查示FEV 1 /FVC 60%，FEV 1 占预计值百分比为53%。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
肺胀（痰热壅肺，气虚血瘀证）。
清热化痰，益气活血。
炙麻黄10g 地龙20g 杏仁10g 百部10g 半夏10g 苏子10g 全蝎3g 葶苈子10g 黄芩10g 瓜蒌30g 紫菀30g 桑白皮15g 黄芪30g 川芎15g 桔梗12g 甘草6g
6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2019年11月9日。患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰量减少，胸痛缓解。现症见间断咳嗽、咳痰，色白量减可咳出，活动后气喘，伴乏力，唇绀，纳差，眠可，二便调，舌质紫暗，脉细涩。上方去紫菀、葶苈子、桑白皮，加红景天30g、丹参30g、木香10g、砂仁6g、穿山龙20g、蜈蚣1条，续服6剂。
2019年11月15日。患者咳嗽、咳痰症状减轻，气喘好转，仍乏力间作，活动后气喘，纳眠可，二便调，舌质紫暗，脉细涩。初诊方基础上去紫菀、桑白皮，加丹参30g、红景天30g、党参30g、白术20g、茯苓30g。嘱其稳定期长期服用本科制剂九味固金胶囊。
随访1年，病情未见急性加重。
邪热炽盛，内壅于肺，肺失宣肃则咳嗽、气喘；邪热炼液为痰，则痰稠色黄；痰热阻滞肺络，导致气滞血瘀，络脉气血不得畅通，不通则痛，故胸胀刺痛；病久肺气虚弱，不能助心行血，亦会出现气虚血瘀征象，如舌紫暗、脉细涩等。
初诊在喘平1号方基础上加用紫菀润肺化痰平喘，重用可润肠通便，与瓜蒌相配，清（肺）热通便；桑白皮、黄芩、瓜蒌清热化痰，泻肺平喘；黄芪补肺平喘，以气运血，气血互用，元气复来；川芎加强地龙、全蝎活血通络之效。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，气行则津液流通，痰液自化，咳喘自平，诸症渐愈。
二诊加木香、砂仁，以醒脾开胃；加丹参、穿山龙，以加强活血通络之功（穿山龙性味平和，现代研究表明有类激素样作用，可抑制慢阻肺患者气道炎症）；加红景天，以益气活血、通脉平喘。
三诊，患者仍肺脾肾俱虚，加党参、茯苓、白术以健脾益气、培土生金。后长期服用本科制剂九味固金胶囊（虫草孢子粉、蛤蚧、地龙、五味子、山药等）以补肾纳气，健脾益肺，减少慢阻肺急性加重的次数，明显改善患者生活质量。
徐某，男，72岁，初诊2012年10月9日。
咳嗽、咳痰、气喘20余年。
患者于1992年开始出现咳嗽、咳痰、气喘，就诊于当地医院，行胸部CT及肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染治疗后症状好转，后每逢冬季症状加重，每年因急性加重住院3～4次；1个月前因受凉后上述症状再次加重，于当地医院住院经抗感染、化痰、平喘治疗半月后，症状较前好转出院。
今就诊于我科，症见：气喘，动则益甚，咳嗽，咳痰，色白量多泡沫状，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，纳呆，寐欠安，二便调。舌淡苔白腻，脉沉。
慢性阻塞性肺疾病稳定期。
（1）患者咳嗽、咳痰、气喘20余年，每年发作持续3个月以上，且与季节气候有关。
（2）胸部CT检查示双肺野透亮度增高，纹理增重。
（3）肺功能检查示（重度）阻塞性通气功能障碍。
脾肾阳虚。
（1）患者气喘多年，动则益甚，为肾虚肾不纳气的表现。
（2）肾主骨，肾虚则腰膝酸软，肾阳虚不能温煦四肢则见畏寒肢冷；肾开窍于耳，肾虚精亏不能濡养头面五官则头晕耳鸣。
（3）脾为生痰之源，脾虚水液代谢障碍则白痰多，脾失健运则食欲欠佳。舌淡苔白腻，脉沉为脾肾阳虚的证候。
阳虚体质。典型症状：畏寒肢冷。
党参30g 炒白术20g 茯苓15g 半夏12g 陈皮10g 干姜10g 细辛3g 五味子10g 炙麻黄6g 地龙20g 炒杏仁10g 百部10g 半夏10g 苏子10g 全蝎3g 葶苈子10g 射干12g 威灵仙15g 穿山龙30g 川芎15g 黄芪30g 防风10g 代赭石30g 肉桂5g 杜仲15g 仙茅10g 淫羊藿30g 巴戟天15g 生地黄12g 黄精12g 菟丝子30g 砂仁6g 谷麦芽各10g
16剂，水煎制膏
人参20g 紫河车粉60g 川贝母20g 沉香90g 蛤蚧3对 龟甲胶150g 鹿角胶100g 阿胶250g 核桃仁250g 收膏
患者于2013年6月再次就诊于我科，自诉服用膏方后，气喘、咳嗽、畏寒等症状减轻，痰量减少，生活可以自理。于本科继续服用中药调理并配合“冬病夏治”三伏贴治疗。
2013年11月2日，患者来诊，诉今年冬季气喘症状未出现急性加重，现活动后气喘，偶有咳嗽、咳痰（色白、量减少），遂前来继续服用膏方治疗。
患者肺胀（脾肾阳虚证）诊断明确，主方选用六君子汤加减以健脾益气，联合肺胀稳定期基础方喘平2号方加减以止咳平喘、化痰祛瘀；患者寒饮伏肺，加用干姜、细辛、五味子，以温肺化饮；患者冬季易感，加玉屏风散，以益气固表；杜仲、仙茅、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、鹿角胶，以补肾助阳；龟甲胶、阿胶滋阴益肾，紫河车粉、蛤蚧、人参补益肺肾之气、固本护元，沉香补肾纳气平喘；核桃仁甘温，归肺、肾、大肠经，具有补肾益肺、纳气平喘、润肠通便之功。全方动静结合，以补肺健脾、补肾助阳为主，辅以止咳化痰祛瘀之品，对重度肺胀患者频繁急性加重，肺脾肾三脏虚损，痰瘀阻肺者，起到改善咳喘症状，预防复发的效果。