肩部软组织触诊分4个区:肩袖、肩峰下滑液囊和三角肌下滑液囊、腋窝、肩胛带突出的肌肉群。通过肩部软组织触诊了解其正常关系,发现有无变异、肿块、肿瘤。进一步了解肌肉的张力、质地、大小和形状。依次检查冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌,注意有无压痛、形状改变、肌张力变化。检查肩峰下滑液囊和三角肌下滑液囊,注意有无肥厚、肿块、触痛等情况。检查腋窝前壁的胸大肌、后壁的背阔肌、内侧的前锯肌、腋窝顶部的臂丛神经和腋动脉、外侧壁的喙肱肌和肱三头肌及触扪此两肌之间肱动脉的搏动情况。
尺神经沟触诊尺神经有无疼痛及放射痛。触诊旋前肌及前臂屈肌附着处有无压痛,检查肘关节内侧副韧带有无触痛,沿肱骨内上髁向上检查内侧髁上嵴处是否有淋巴结肿大。于肘关节外侧触诊腕伸肌起点处有无压痛。触诊环状韧带时,结合前臂旋前、旋后,检查局部是否有触痛及松弛。
由各种原因引起的腕管内压力增高,使正中神经受压出现功能障碍,为腕管综合征。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝,拇短展肌肌力弱、肌萎缩,甚至完全麻痹。嘱患者屈腕,检查者用拇指压迫腕管近侧缘,麻木加重,疼痛可放射至示指、中指。
触诊腕尺管,检查小指及环指尺侧半,若有皮肤感觉迟钝,小鱼际及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹,提示有腕尺管综合征。
触诊屈肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌;腕伸肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌;触诊伸指肌,依次检查指总伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化,有无触痛,运动有无障碍。
固定患者拇指的掌指关节,嘱患者屈曲指间关节,检查拇长屈肌收缩运动。嘱患者屈曲示指、中指、环指、小指掌指关节并伸展两指间关节,以检查骨间肌及蚓状肌功能。并可嘱患者外展手指,检查者触诊背侧骨间肌收缩;内收手指,触诊掌侧骨间肌收缩。检查大鱼际的拇短展肌、拇短屈肌、拇内收肌,触诊其收缩;拇指对掌肌因位置深,不易触及,拇指充分对掌时,可触到该肌收缩。检查小鱼际的掌短肌、小指展肌、小指短屈肌,触诊其收缩;小指对掌肌被小指短屈肌所覆盖,不易触及。
检查颈部前面的软组织,嘱患者仰卧,检查胸锁乳突肌的大小、形状和张力,注意有无疼痛、肿块。检查胸锁乳突肌内缘的淋巴结,有无增大、触痛。甲状腺呈“H”形覆盖甲状软骨,正常时不易触到,若有异常改变时腺体局限性增大,常有触痛。颈动脉位于第6颈椎的颈动脉结节旁,逐侧检查其搏动情况,两侧对比。自枕外隆凸至第7颈椎棘突,检查项韧带有无触痛。若在肌肉或筋膜内有广泛的压痛,则有颈部肌筋膜炎的可能。颈椎棘突连线上若触到硬结或索条,可能为项韧带钙化。
触诊胸壁有无肿胀、压痛。辨别压痛的深浅及范围。触诊胸背部软组织以了解有无肿物,胸椎棘突附近有无脓肿。
沿腰椎棘突线上触诊,如棘上韧带或棘间韧带撕裂伤,触诊时有压痛。触诊竖脊肌时,嘱患者头部后仰,使竖脊肌松弛,触诊时注意肌肉有无触痛、痉挛或萎缩。两侧肌肉是否对称,局部是否有肿物。检查腹股沟区时注意有无腰肌脓肿。
患者仰卧位,双膝关节屈曲,触诊骨盆前面的髂窝区,注意有无囊性肿物及压痛,腹股沟区有无肿胀。患者俯卧位,检查臀大肌区及梨状肌下缘有无压痛。
在股三角区触诊淋巴结是否肿大,局部有无肿胀、压痛等。于腹股沟韧带中点的下方触诊股动脉搏动是否正常。腹股沟中点下2cm是髋关节的前壁,如触之隆起、饱满,提示髋关节肿胀;如触到凹陷,提示髋关节后脱位;压痛多见于髋关节炎症、股骨颈骨折、风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、髋关节结核。梨状肌综合征的患者,梨状肌部位压痛明显。弹响髋的患者,可触到阔筋膜在大转子上的滑动感。
膝前面触诊时注意,若髌下脂肪垫肥厚,在髌韧带两侧可触到饱满柔韧的硬性包块。膝部损伤时,如在髌韧带两侧关节间隙向胫骨平台平面按压有明显疼痛,可能为半月板前角损伤。此外,注意触摸股四头肌中的股内侧肌和股外侧肌是否有萎缩。侧面触诊时,在关节两侧间隙处压痛,则可能是半月板边缘部损伤。股骨、胫骨内侧髁和外侧髁压痛,可能是膝关节内、外侧副韧带损伤。半月板囊肿以外侧居多,囊肿位于关节间隙,腓侧副韧带的前方。腓总神经损伤者,可在腓骨小头下方有触痛,或传导麻、痛。后面触诊时,触摸腘窝内有无肿块,有无压痛,有无传导痛,有无腘窝部搏动性肿物或股骨下端肿物。
在第1跖趾关节的内侧触诊有无皮肤增厚及滑囊,有无触痛。在内踝下方触诊踝关节内侧副韧带,在内踝与跟腱之间触诊胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫神经,注意肌腱和韧带有无触痛,动脉有无搏动减弱,神经检查皮肤有无触痛、麻木,两侧做对比。于足背部检查胫骨前肌腱、足背动脉、趾长伸肌腱,注意肌腱的张力,有无触痛及缺损,动脉搏动的强弱。在外踝的前、下、后方,检查距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带有无触痛。在足后侧检查跟腱有无触痛,检查跟骨后滑囊及跟腱滑囊有无局部增厚及触痛。足跖面触诊有无结节和触痛。