第五节
心腔内血栓

一、左心腔内血栓

1.病史概要

男性，47岁，自诉既往9年前发现左心室占位，具体诊断未明确，间断有心悸不适，偶有胸闷，无胸痛，无头晕、头痛等不适。查体心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。

2.常规超声图像

常规超声图像见左心室靠心尖部范围约39mm×18mm的稍高回声区，基底部宽，附着于左心室心尖部，运动不活跃，见图2-5-1、ER2-5-1。

3.超声造影图像

左心声学造影见，左心室内见范围约34mm×24mm的充盈缺损区，基底附着于左心室前壁；心肌灌注显像显示，该充盈缺损区未见灌注，高能量“flash”后，同样呈无灌注区，见图2-5-2、ER2-5-2。

4.超声造影诊断要点

左心声学造影表现为心腔内的椭圆形或不规则形的充盈缺损区，与心室壁附着面大、基底部较宽，基本无运动，心肌灌注显像条件下无灌注，高能量“flash”后同样未见再灌注，见图2-5-3、ER2-5-3。

二、右心血栓

1.病史概要

女性，38岁，反复四肢、颜面部水肿1年余。于外院诊断为室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，行射频消融术（具体不详）。心电图提示：窦性心动过速；频发房性早搏（部分未下传）；ST-T改变；N端脑钠肽前体（NT-proBNP）：982.5pg/ml。

2.常规超声图像

心尖四腔心：右心房侧壁及顶壁见范围约50mm×44mm的实性回声，活动度不明显，CDFI：其内未见明显血流信号，见图2-5-4、ER2-5-4。

3.超声造影图像

左心声学造影显示，右心房侧壁靠房顶部可见范围约43mm×33mm的充盈缺损区；心肌灌注显像显示，该充盈缺损区未见造影剂灌注，“flash”后仍为无灌注，上、下腔静脉可见段可见造影剂充盈，见图2-5-5、ER2-5-5。

4.超声造影诊断要点

左心声学造影表现为右心房侧壁靠心房顶部的充盈缺损区；心肌灌注显像显示，该充盈缺损区为无灌注，高能量“flash”后仍为无灌注，上、下腔静脉可见段可见造影剂充盈。

5.其他检查

病理结果提示：（右心房肿物）为附壁血栓（混合血栓），见图2-5-6。

6.鉴别诊断

心腔内血栓常常需与黏液瘤相鉴别，由于血栓无血供，而黏液瘤存在少量血供，左心声学造影的心肌灌注显像技术来鉴别，一般情况下血栓的超声心肌灌注显像为无灌注，而黏液瘤为低灌注；血栓与心脏转移性肿瘤的主要鉴别点在于，血栓无灌注，而转移性肿瘤高灌注，且转移性肿瘤有原发灶。另外，左心室心尖部血栓须与心尖部明显增厚时相鉴别，心尖部增厚时超声心肌灌注显像为与心肌灌注强度类似的表现，而左心室心尖部血栓无灌注。

三、左心耳血栓

1.病史概要

女性，80岁，胸闷不适多年，ECG提示：心房颤动。拟行左心耳封堵术。

2.常规超声图像

常规经胸超声图像见左心房和右心房增大。肺动脉增宽，肺动脉收缩压中度增高，三尖瓣重度反流，二尖瓣中度反流。经食管超声心动图，各个角度图像见左心耳内血流淤滞，左心耳内可见条状稍高回声，周边未见明显低回声，见图2-5-7、ER2-5-6。

3.超声造影图像

经食管超声心动图左心声学造影检查见，左心耳内血流淤滞，左心耳内可见条状稍高回声，其周边左心耳入口处可见范围约10mm×9mm的充盈缺损区，该充盈缺损区内可见少量造影剂显影，左心耳深面未见明显造影剂充盈，考虑左心耳内新鲜血栓形成，见图2-5-8、ER2-5-7。

4.超声造影诊断要点

心房颤动患者左心耳内血流淤滞，或者自发显影比较明显与血栓鉴别困难时，左心腔声学造影如果显示为造影剂充盈缺损区，考虑新鲜血栓形成。

5.鉴别诊断

左心耳血栓应与单纯血流淤滞、粗大的梳状肌相鉴别。单纯的左心耳血流淤滞在常规超声上常表现为细点状回声的自发显影，与部分新鲜血栓鉴别有一定的困难，左心腔声学造影有利于二者的鉴别，左心腔声学造影显示左心耳内（包括自发显影区域）有造影剂灌注，提示为左心耳血流淤滞，如果左心耳内出现造影剂充盈缺损区，则诊断为左心耳血栓，见图2-5-9、ER2-5-8。另外，粗大的梳状肌与左心耳血栓的鉴别诊断也是临床难点，结合二维超声梳状肌的走行和分布，应用超声心肌灌注显像有助于二者的鉴别诊断，粗大的梳状肌经过高能量“flash”后会有造影剂的灌注和再灌注，而血栓没有造影剂灌注。