第五节
甲状腺滤泡癌

病例一

1.病史概要

患者78岁女性，因发现颈前肿物10余天入院。

2.常规超声图像

甲状腺右叶增大，下极见不均匀偏低回声肿块，边界尚清，形态尚规则，周边见低回声晕，与被膜紧邻，分界欠清，CDFI示肿块周边见环状血流信号，内部较丰富血流信号，见图1-5-1。

3.超声造影图像

甲状腺肿块稍早于周围腺体组织增强，达峰后呈不均匀高增强，内部可见裂隙样无增强区域，与被膜分界不清，边缘见不完整薄环状增强，晚期与周围腺体组织同步、缓慢、不均匀消退，呈稍高增强。见图1-5-2、ER1-5-1。

4.超声造影诊断要点

超声造影多表现为与周围正常甲状腺组织同步增强，达峰时呈高增强，内部可见裂隙样、轮辐状、小片状无增强区域，边缘常见完整或不完整薄环状强化，消退时较周围正常甲状腺组织可同步或缓慢消退。

5.鉴别诊断

需要与甲状腺腺瘤相鉴别，甲状腺腺瘤一般为圆形或椭圆形结节，有完整包膜，边界光滑，周边呈环形血流，一般呈低阻频谱；甲状腺腺瘤通常有声晕，超声造影通常表现为从周边开始向内部不均匀增强，可见周边环状增强，内部轻度增强或等增强，程度小于周边，达峰时结节整体呈高增强，而廓清时结节通常晚于相邻甲状腺实质呈缓慢消退。

6.病理诊断

甲状腺滤泡癌包裹性血管浸润型。

病例二

1.病史概要

女性，58岁，发现左侧甲状腺肿物8个月，患者无发热、疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳、气管压迫、心动过速等不适，甲状腺左叶及峡部可触及肿物。

2.常规超声图像

常规超声显示甲状腺左叶实性肿物，局部呈瘤样向外膨出，边界不清、形态不规则，内回声不均匀，呈多结节样改变，结节周围低回声晕厚薄不一，CDFI示结节周边血流丰富，可见半环状血流信号，见图1-5-3。

3.超声造影图像

超声造影后可见左叶形态不规则，被膜不连续，左叶内肿物部分突出于被膜外，肿物上部与颈内静脉管腔内相连，呈高增强，肿物消退早于周围甲状腺组织，与腺体外组织界限不清，并侵犯左侧颈内静脉，见图1-5-4、ER1-5-2。

4.超声造影诊断要点

（1）增强早期病灶内部呈不均匀弥漫性高增强，增强水平通常高于周围腺体。

（2）与周围腺体分界不清，边缘不规则，呈浸润性生长，增强范围较常规超声扩大。

（3）多无周边高增强环，部分可见不规则高增强环。

（4）广泛浸润型滤泡腺癌可破坏被膜向腺体外生长，表现为腺体被膜连续性中断，造影可以显示病灶累及周围组织范围。

（5）颈部淋巴结及颈内静脉可有一定程度侵犯。

5.鉴别诊断

甲状腺滤泡癌广泛浸润时，需要与较大的甲状腺滤泡腺瘤鉴别。滤泡癌增强早期造影模式与典型滤泡腺瘤类似，多为高增强、早增强，但滤泡癌内部新生血管分布不均，超声造影多表现为内部不均匀高增强、增强范围扩大、无周边增强环或周边增强环厚薄不一，并且癌与周围腺体分界不清，可以累及被膜及腺体周围软组织，出现转移及向周围组织侵犯征象则更有助于明确诊断。

6.病理诊断

甲状腺滤泡癌广泛浸润型。

病例三

1.病史概要

男性，45岁，体检发现甲状腺右叶结节6个月。不伴声音嘶哑及吞咽困难，无手抖、食欲亢进、突眼等。

2.常规超声图像

甲状腺右叶可见一不均质回声结节，大小约2.4cm×1.8cm×1.7cm，边界清楚，形态规则，可见厚薄不均低回声晕环绕，部分晕环呈极低回声。CDFI显示结节周边可见环绕血流，见图1-5-5。

3.超声造影图像

甲状腺右叶结节于9s开始增强，早于周围甲状腺组织，于14s达峰，呈稍高增强，周边可见高增强环，结节增强晚期晚于周围组织消退，且消退缓慢（23s时可见结节增强强度高于周围组织），见图1-5-6。

4.病理诊断

甲状腺滤泡癌，局部包膜侵犯。

病例四

1.病史概要

女性，46岁，体检发现甲状腺结节2年。不伴声音嘶哑及吞咽困难，无手抖、食欲亢进、突眼等。

2.常规超声图像

甲状腺左叶可见一低回声结节，大小为1.0cm×0.7cm×0.8cm，边界清楚，形态规则，内可见点状强回声，可见低回声晕环。CDFI显示结节周边可见环绕血流，见图1-5-7。

3.超声造影图像

甲状腺左叶结节于8s开始增强，早于周围甲状腺组织，增强早期结节呈快速增强，增强过程中可见高增强环及内侧低增强声晕（箭头所示），声晕往往发生玻璃样变，血管较少，增强速度一般较慢，结节于13s达峰，呈稍高增强，增强晚期与周围组织同步消退呈等增强，见图1-5-8。

4.超声造影诊断要点

（1）甲状腺滤泡癌超声造影多呈富血供表现。

（2）增强早期早于或同步于周围组织开始强化，呈快速增强。

（3）达峰时多呈等增强或高增强。

（4）增强晚期同步于或晚于周围组织开始消退，消退缓慢。

（5）可见不完整高增强环。

5.鉴别诊断

甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤同属于有包膜包绕的滤泡性肿瘤，两者具有相似的细胞学特征，两者的诊断须组织病理明确有无包膜和/或血管侵犯，因此术前的穿刺活检及术中冰冻病理均无法明确诊断。滤泡癌和滤泡性腺瘤两者在超声造影上具有相似表现，即均呈富血供表现。在灰阶超声上，相较于滤泡性腺瘤，滤泡癌可见不规则且增厚的声晕，声晕因肿瘤侵犯而中断，见图1-5-9；因肿瘤突破包膜且在包膜外生长可出现卫星结节、钙化（包括周缘钙化）；因肿瘤内纤维间隔增厚而呈现“结中结征”（或“葡萄串征”），见图1-5-10。另外，滤泡癌多呈低回声且多呈实性或以实性成分为主，较少发生囊性变，发生囊性变时，囊性成分占比多较低。目前，分子检测手段，如二代测序芯片ThyroSeq v3已用于滤泡癌和滤泡性腺瘤的术前评估，特异性和阳性预测值较高，不仅使滤泡癌患者能早期进行手术，还可使滤泡性腺瘤患者免于手术。

6.病理诊断

微小浸润性甲状腺滤泡癌，局部包膜侵犯。