第七节
甲状腺低分化癌

病例一

1.病史概要

女性，20岁，体检发现左甲状腺结节2周。无明显压痛，无明显不适。

2.常规超声图像

甲状腺左叶可见一低回声结节，大小为3.2cm×2.1cm×1.6cm，纵横比>1，边缘细分叶状，内可见粗大钙化。CDFI显示甲状腺左叶结节内部及周边均可见短条状血流信号，见图1-7-1。

3.弹性成像图像

甲状腺左叶结节应变性弹性成像及剪切波弹性成像均提示结节质地较硬，见图1-7-2。

4.超声造影图像

甲状腺左叶结节超声造影显示造影剂到达时间早于周边腺体，增强方向为弥漫性，增强模式为不均匀，增强强度为高增强，增强范围大于灰阶超声所示，增强完整性为不完整增强，见图1-7-3、ER1-7-1、ER1-7-2。

5.超声造影诊断要点

见图1-7-4。

（1）结节开始增强时间早于周边腺体。

（2）增强方向为周边及中心同时增强的弥漫性增强。

（3）常为不均匀增强。

（4）由于肿瘤血供丰富，表现为高增强。

（5）增强范围可大于灰阶超声所示。

6.病理诊断

甲状腺乳头状癌，细胞增生活跃，未侵犯甲状腺被膜，可见少数脉管内癌栓。

7.鉴别诊断

（1）甲状腺未分化癌：

相对于本病，甲状腺未分化癌的侵袭性更高，因此甲状腺外扩散征象更加常见，例如：侵犯甲状腺包膜、颈部淋巴结转移、侵犯周围软组织和侵犯血管等。由于甲状腺未分化癌生长速度快，肿瘤中心部分容易出现液化坏死，超声造影上更容易出现无增强区域。

（2）甲状腺乳头状癌：

大部分甲状腺乳头状癌的体积相对较小，而且表现出惰性的生物学行为，长时间随访，肿瘤可不出现明显增大。发现时颈部中央区淋巴结转移也比较常见，但是颈部外侧区及远处转移很少见。超声造影的增强水平以低增强或等增强多见，极少出现高增强。

病例二

1.病史概要

女性，63岁，体检发现甲状腺左叶结节8年余。不伴声音嘶哑、吞咽困难等，无手抖、食欲亢进、突眼等。

2.常规超声图像

甲状腺左叶可见一不均质低回声肿块，大小为3.8cm×4.0cm×4.3cm，边界不清，形态不规则，内可见多发不规则液性暗区，透声差，甲状腺前被膜回声中断并累及颈前肌，结节向外侵入颈内静脉（管腔内可见中等实性回声）（箭头所示）。CDFI示颈内静脉实性回声内可见条状血流信号，见图1-7-5。

3.超声造影图像

甲状腺左叶肿块超声造影后早于周围组织快速增强，达峰时呈弥漫性高增强，分布不均匀，内可见不规则灌注缺损区，与周围组织分界不清，晚期消退缓慢，仍呈高增强表现。其外侧颈内静脉内实性回声内可见不均匀增强表现，见图1-7-6、ER1-7-3。

4.超声造影诊断要点

甲状腺左叶低分化癌常规超声显示为不均质低回声肿块，与周围组织分界不清，超声造影后呈不均匀快速高增强表现，被膜连续性差，与周围组织分界不清，其外侧颈内静脉管腔内中等回声增强，提示为癌栓。

5.病理诊断

术前超声引导下左叶结节组织学穿刺活检示：小圆细胞恶性肿瘤伴坏死。分子病理结果示：BRAF ^V600E 未见突变。术中见：结节累及带状肌、颈内静脉、喉返神经、气管及食管。术后常规病理示：甲状腺（左叶）低分化癌伴坏死，可见癌组织侵犯包膜，并可见血管侵犯，脉管内见大量癌栓。

6.鉴别诊断

（1）腺瘤：

边界清楚，形态规则，内部常回声均匀，生长缓慢，可有包膜，与周围组织分界清楚。超声造影后结节周边可见规则的环状增强。

（2）滤泡癌：

多呈中等回声，内部回声不均匀，可呈“结中结”表现，多数边界清楚，有时与腺瘤表现类似，颈部可见中等回声的转移淋巴结。

（3）髓样癌：

体积较大时内部可出现透声区，回声混杂，边界清楚，形态规则或不规则，超声造影后可见不均匀高增强表现，周边可出现规则或不规则的环状高增强，降钙素及CEA升高。 RWlz0ZxnZ42KvNNv3QJ4zb6YUAHRJ/NDrjqXfA97U7tp8hh5miVbVUDDeKiYVDOH