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人与环境三维空间保持着相应的平衡关系，并能够做出各种各样精巧的动作，这是由人体完整的平衡系统来提供保证的。人体的平衡主要是依靠前庭系统、视觉系统以及本体感觉系统三者的感受器接收信号，传入信息与平衡中枢相互协调而完成的。前庭感受器主要接收头部的运动以及头的位置相对于重力方向的刺激信号。前庭感受器包括三个半规管以及椭圆囊和球囊，后两者又称耳石器。三个半规管主要接收头部的旋转运动刺激，即角加速度的刺激；而耳石器则主要接收头部直线加速的刺激。视觉感受器主要接收头部相对于人体所处周围环境中物体位置变化的刺激信号。本体感觉系统感受器分布于全身各处，包括内脏、关节、肌腱，感受人体的位置与运动以及人体各部位的相对位置和运动。不管是前庭系统、视觉系统还是本体感觉系统，如其中任何一个系统发生故障，另外两个系统正常工作也可基本维持人体正常的平衡，但是如果发生两个系统同时出现故障，则人体难以维持平衡。
儿童在3岁以前，对前庭觉和本体觉的依赖程度较低，而对视觉的信号传入依赖程度较高。在此阶段，儿童从爬行至站立，再到行走，在维持平衡方面视觉系统起到关键作用。儿童在4~6岁时，视觉、前庭觉以及本体觉传入信息之间的整合度得以完善，平衡系统的相互协调操作逐渐复杂，从而使儿童对自身运动的控制能力得到大幅提高，因此可以做出各种各样精巧而美妙的动作。就维持人体平衡而言，前庭系统最为重要。
眩晕是耳疾病的五个常见症状之一，是一个反映平衡功能障碍的复杂临床症状，主要是一种运动的幻觉，感觉自身的移动或者是周围物体的移动。由于儿童无法较好地表达临床症状，故儿童眩晕比成人眩晕更难诊断。目前报道的儿童眩晕症主要有：良性阵发性眩晕、中耳炎、偏头痛性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病和外伤性眩晕等。相比中枢性眩晕，儿童外周性眩晕更常见，如中耳炎所致的眩晕和良性阵发性眩晕。由于引起儿童眩晕及平衡障碍的原因众多，诊断困难，因此按病因先进行大体分类，然后再进一步探寻具体疾病会更加有效（表11-0-1）。
儿童眩晕的临床表现，相比成人眩晕，其信息更难收集。由于儿童不能较好地描述自身眩晕的症状，因此，对于临床表现的信息收集一定要与患儿的监护人或看护人进行良好的沟通和交流。而对于眩晕患儿临床表现的收集，主要有以下四个方面的内容：
（1）运动错觉性眩晕：
主要包括两个方面：旋转性眩晕和位移性眩晕。旋转性眩晕是指患儿感受到自身在旋转或者周围物体在旋转；而位移性眩晕又称直线眩晕，是指感受到自身或者周围物体发生了线性的移动。
（2）平衡失调或者平衡障碍：
表现为姿势或者是步态的平衡障碍，患儿在站立或者行走时身体偏向一侧或者是站立不稳，无法行走。
（3）头晕和头昏：
患儿或其家属一般无法清楚地表达此类症状，患儿常感受到头昏、头重脚轻、头重压迫感、头内空虚感、眼前发黑等症状。
表11-0-1 儿童眩晕与平衡障碍病因分析
不同类型的眩晕疾病有着不同的眩晕病程，即其发作时间、发作的次数与频率等各不相同。因此，对于眩晕的诊断和眩晕发作病程表现的识别非常有助于鉴别诊断不同类型的眩晕疾病。
如若眩晕持续数秒钟或数分钟，则考虑可能是良性阵发性眩晕、特发性膜迷路积水或癫痫发作；如果眩晕持续数小时，则考虑可能是与偏头痛相关，如若眩晕持续数天或数周，则较大可能性为前庭神经炎。一般单次发作可能为前庭神经炎；多次反复发作，则可能与良性阵发性眩晕相关。
眩晕时的发作情况对于儿童眩晕的鉴别诊断尤其重要，包括由何种体位或者头位诱发的，或是由某种强烈的外界刺激、气压的变化等诱发的。
眩晕的伴随症状是指在眩晕发作的同时伴随其他相关的症状，如耳蜗症状，包括听力下降、耳鸣、耳痛、耳闷等；神经系统症状，包括意识障碍、失语、瘫痪、共济失调等；自主神经症状，包括心慌、呼吸急促、恶心、呕吐等。
儿童眩晕的诊断相比成人眩晕更加困难，主要依靠病史的采集、查体、精神心理状态的评估、听力学检查、前庭功能的检查、神经系统的检查、影像学检查、脑电图检查、内分泌疾病筛查等，通过以上各种临床问诊、查体辅助查的综合分析，做出可能性的诊断。
除外以上所说眩晕的发作类型、发作时间、发作次数与频率、发作时的情况及伴随症状外，还需要询问患儿眩晕前是否有发病的诱因，如发病前是否患有上呼吸道感染史、情绪激动或者劳累等诱因。或是询问患儿发病前是否有相关的既往病史，如是否有化脓性中耳炎、耳毒性药物使用、头部或耳部外伤等相关既往病史。
一般查体以及耳鼻咽喉科专科查体。一般查体如血压、心率，或者是儿科发育方面的查体，可排除某些非前庭性的眩晕疾病。耳鼻咽喉科专科查体，尤其是耳部查体，排除中耳炎等相关疾病。
指对儿童精神状态和心理应激状态的评估，排除某些精神方面的问题。
可以有效地掌握儿童眩晕是否伴有耳蜗症状，首选的检查方式为声导抗及耳声发射，如耳声发射未通过或患儿听力下降明显，大龄儿童可考虑行纯音测听检查，不配合者可行脑干诱发电位检查。
3岁以下的儿童，一般难以完成前庭功能检查；而对于3岁以上的孩子，大多数都能完成一些简单的前庭功能检查。
（1）冷热试验和转椅试验：冷热试验是指通过温度来刺激半规管从而诱发并观察前庭反应的检查方法，即通过交替给予患儿外耳道冷水和热水，观察患儿眼震情况，评估半规管功能。转椅试验是指通过半规管内淋巴结的惯性作用，评估前庭功能情况。冷热试验用于评估单侧前庭功能下降，而转椅试验是评价双侧前庭病变的金标准。一般3岁以上的儿童即可配合进行转椅试验，5岁以上的儿童即可配合进行冷热试验。
（2）自发性眼震检查：5岁以上儿童一般可以配合接受检查。通过进行自发性眼震检查，可初步判断引起儿童眩晕的大概部位，是周围性眩晕还是中枢性眩晕。记录眼震性质，一般水平性或者略带旋转的眼震则提示有前庭方面的疾病，而垂直性、旋转性或对角线性的眼震则提示有中枢方面的疾病。较大儿童可以使用Frenzel眼震眼镜来检查眼震，受检者的瞳孔被照亮并被凸透镜放大，观察眼震可更为清楚。
（3）前庭诱发肌源性电位：是指通过高强度短声诱发同侧胸锁乳突肌或对侧眼外肌的短潜伏期肌电图，因肌肉的反应来自前庭系统，因此前庭诱发肌电位可以反映相应部位的前庭功能，颈性前庭诱发肌电位可反映同侧球囊功能，而眼性前庭诱发肌电位可反映对侧椭圆囊功能。前庭诱发肌源性电位在儿童中较易引出，对于不配合以上两个试验和检查的儿童可以考虑使用。
（4）眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）是一种最主观的评估眩晕生活质量的检测方式，是目前评估主观前庭症状的金标准，对于一些大龄儿童可以使用。
（5）Dix-Hallpike试验：是通过在某个特定体位所引发出来的良性阵发性位置性眩晕以及特定的眼震表现来判定耳石的位置，有助于鉴别儿童良性阵发性眩晕。
（6）闭目直立检查法：多数儿童可以配合完成，迷路或者小脑病变的儿童在检查时会出现自发性的倾倒。
包括脑神经系统的检查、运动系统的检查、感觉系统的检查等，从而排除神经系统方面的疾病。
包括血葡萄糖浓度检查、梅毒检查、甲状腺及免疫学筛查等。某些代谢性疾病可能导致眩晕。
主要是指头颅或颞骨的MRI或CT检查。头颅MRI可判断头颅是否有水肿、炎性病变、脱髓鞘病变、脑血管病变、颅内肿瘤等，这些情况可导致儿童中枢性眩晕，有助于鉴别诊断。颞骨CT及MRI可有助于分析是否存在颞骨先天性发育异常导致的眩晕。
如若患儿眩晕伴有意识障碍，则提示患儿可能伴有癫痫发作，脑电图检查有利于排除伴有眩晕的儿童癫痫。
经过以上九个方面的诊断评估，全面综合分析，即可得到一个准确的临床诊断。常见的儿童眩晕类型主要有：前庭偏头痛、良性阵发性眩晕、前庭神经炎、中耳炎、迷路炎、梅尼埃病、外伤性眩晕、眩晕性癫痫等。儿童眩晕与平衡障碍鉴别诊断流程见图11-0-1。
前庭偏头痛是儿童眩晕最常见的原因，约占所有儿童眩晕病因的24%。前庭偏头痛多发于年龄较大的儿童，女性多见，但对于小于6岁的儿童，BPV仍然是最常见的儿童眩晕的原因。其临床表现为与偏头痛相关的反复出现的前庭症状，表现为眩晕、共济失调，甚至出现意识障碍。眩晕可持续5分钟~72小时，可发生在偏头痛之前、期间或之后。多数情况下，耳神经检查结果为阴性，但是其前庭功能检查异常，包括自发性位眼震、前庭诱发肌源性电位缺失等。前庭偏头痛的治疗以治疗偏头痛为主，对症治疗缓解眩晕症状。
图11-0-1 儿童眩晕与平衡障碍鉴别诊断流程图
* 某种疾病；BPV：良性阵发性眩晕；BPPV：良性阵发性位置性眩晕
BPV是儿童眩晕最常见的原因之一，患病率为18%。据报道，BPV通常发病于4岁以前的儿童，8岁以后很少见，女孩发病率更高。1964年首次提出BPV，认为是儿童偏头痛的一种变异类型，具体原因尚不明确。目前考虑可能是由于前庭核或前庭通路短暂的缺血引起的。其主要的临床症状是儿童单纯性的眩晕，不伴有听力学的伴随症状，即无听力下降、耳鸣、耳闷等症状。通常发病较突然，眩晕持续约数秒至数分钟，每周至每月数次不等。与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）截然不同，两者没有任何关系。BPV的发病过程与头部运动姿势无关，儿童BPPV发病率非常低，两者可通过Dix-Hallpike试验相鉴别。有研究报道，部分BPV的患儿存在冷热试验和前庭诱发肌源性电位的异常，冷热试验与前庭诱发肌源性电位结果相结合，显示BPV患儿异常率较高（约70%），因此可作为诊断BPV患儿的辅助诊断工具。BPV具有一定的自愈性，在症状明显时，则可给予对症处理，具有一定比例的BPV患儿成年后会向偏头痛发展。
前庭神经炎是儿童眩晕的常见原因之一，占所有眩晕患儿的16%左右，常见于5岁以上的儿童或青少年，近半数患儿有上呼吸道感染史，通常以病毒感染为主。前庭神经炎的患儿，会突发严重的旋转性眩晕，持续数小时至数天，伴随恶心和呕吐等症状，但没有听力下降以及中枢神经系统的症状。冷热试验通常显示患侧的前庭功能下降。前庭神经炎的治疗以药物治疗和前庭康复为主，药物治疗包括类固醇类药物和抗病毒药物。相比成人，儿童前庭神经炎的预后要好得多。
包括慢性浆液性中耳炎和急慢性化脓性中耳炎，中耳炎是儿童最常见的中耳疾病，两种类型中耳炎都有可能引起眩晕，通常伴随听力下降或耳鸣、耳闷等症状。通常这类患儿主诉眩晕的症状较轻微，多数是由患儿家长诉患儿走路笨拙、站立不稳等情况。慢性浆液性中耳炎引起儿童眩晕更常见。有研究发现，儿童中耳积液与儿童平衡失调有密切的关系，约58%的慢性浆液性中耳炎患儿存在前庭功能异常，症状包括：站立不稳，左右摇摆；而约96%的此类患儿在行鼓膜切开或者鼓膜切开置管术后，前庭功能异常消失，恢复正常。研究表明可能是由于中耳积液内的毒素进入内耳，导致浆液性迷路炎，或者是由于中耳积液导致中耳压力的改变，通过迷路窗影响淋巴液的流动从而导致眩晕的发生。急慢性化脓性中耳炎也会引起眩晕的发生，可能是由于感染引起同侧迷路炎进而导致眩晕，通常有效控制化脓性中耳炎后，眩晕即会好转。
一般发生于中耳炎后，常由中耳炎所引起。临床表现为眩晕和听力下降。迷路炎所引起的眩晕，一般眩晕症状较重，常伴有自主神经的症状，如：恶心，呕吐，心慌，呼吸急促等，运动后加重，持续约1周。眼震图可示自发性眼震，冷热试验提示患侧前庭功能减退。迷路炎引起的儿童眩晕一般以抗感染治疗为主，若眩晕症状重，也可眩晕对症治疗。
梅尼埃病在儿童中很少见，约占所有梅尼埃病患者的3%。而在儿童眩晕的所有病因中，梅尼埃病的患儿仅占1.5%~4%。梅尼埃病的特点是发作性眩晕2次或者2次以上，每次持续20分钟至数小时，伴有耳鸣、耳闷胀感，并有波动性的听力下降。通常听力学检查早期显示低频听力下降，而随着疾病的进展，逐渐累及高频，出现平坦型听力曲线，且其眩晕常伴有自主神经功能紊乱、无意识障碍。儿童梅尼埃病常发现于10岁以上的儿童，7岁以下的儿童罕见。儿童梅尼埃病的治疗与成人相同，如低盐饮食、利尿剂、庆大霉素或地塞米松鼓室注射、内淋巴囊减压术等。
头部外伤对于儿童来说较常见，眩晕也是儿童头部外伤后常见的临床症状。外伤性眩晕可分为外伤后眩晕不伴听力下降和外伤性眩晕伴听力下降。外伤后眩晕不伴听力下降可能是由于迷路震荡、基底动脉性偏头痛或非特异性眩晕所致。外伤性眩晕伴听力下降通常是由于颞骨骨折导致内耳破裂，或外伤致使鼓膜穿孔或无鼓膜穿孔的骨性破坏。颞骨骨折导致内耳破裂如外淋巴瘘，常导致前庭功能障碍和听力下降，并伴有面神经损伤和脑脊液漏。外淋巴瘘也可发生于非颞骨骨折的外伤，常会引起波动性听力下降。瘘管试验有助于诊断外淋巴瘘。外淋巴瘘的手术修补可有效治疗患儿眩晕症状，但是无法恢复其听力下降。外伤性眩晕的治疗通常以缓解症状的治疗为主，对于某些难治性外伤眩晕，也可行相应的手术治疗。
眩晕伴神经症状多来自脑干和小脑病变，眩晕性癫痫可出现间歇性倾倒发作和眩晕，但患儿常伴有意识障碍及自动症等颞叶癫痫发作的临床表现，常无恶心及呕吐。脑电图可有效鉴别眩晕性癫痫。眩晕性癫痫的治疗通常以药物治疗为主，控制癫痫的发作。
脱髓鞘病变如多发性硬化，以及中枢神经系统疾病莱姆病、某些代谢性疾病、颅内肿瘤、耳毒性药物病史等，也是需要和儿童眩晕鉴别的疾病。
多数情况下，眩晕持续时间不会太长，在患儿眩晕发作时，患儿哭闹严重，此时应保持卧床休息，避免剧烈活动，切忌头部的运动，待患儿眩晕症状缓解后，再逐渐恢复正常活动。
眩晕发作时，不管是成人还是儿童，心里都会产生一种强烈的恐惧感，特别是儿童，由于未知，恐惧感加剧导致哭闹严重。此时应加强对患儿的心理安抚，稳定患儿的情绪，教育患儿卧床休息，还应加强对监护人的教育，减轻监护人的焦虑感，积极配合治疗。
某些儿童眩晕，有比较明确的病因，应积极针对病因治疗。眩晕的诱发因素，如儿童常见的中耳炎，对于急性化脓性中耳炎可积极行抗感染治疗；对于慢性浆液性中耳炎，可行鼓膜切开术或鼓膜切开置管术。再如外伤性眩晕，引起外淋巴瘘的，可行外淋巴瘘口修补术。而由颅内肿瘤引起的眩晕，也可行肿瘤切除手术，缓解眩晕症状。
某些儿童眩晕，无法明确病因的，则可行眩晕症状的对症治疗，缓解眩晕症状，通常以药物治疗为主，包括：前庭神经抑制剂，抗胆碱能药，抗组胺药，血管扩张剂或利尿剂，安定类药物等，可起到缓解症状的效果。对于某些特定的前庭症状，也可行相应的前庭康复训练。
手术治疗主要用于难治性眩晕、药物治疗效果差、症状较重的患儿。多应用于成人，儿童较少。如外淋巴瘘口修补术、内淋巴囊分流术、前庭神经离断术、迷路切除术等。
关键点
1.儿童不能较好地描述自身眩晕的症状，因此儿童眩晕较难诊断，应通过临床病史采集、辅助检查、查体的全面综合分析，做出明确的诊断。
2.眩晕的临床症状应特别注意五个方面的内容，包括：眩晕的发作类型、眩晕的发作时间，发作次数与频率、眩晕发作时的情况、眩晕发作时的伴随症状。
3.诊断儿童眩晕，应从九个方面进行评估，包括：病史的采集、查体、精神心理状态的评估、听力学检查、前庭功能检查、神经系统检查、内分泌疾病筛查、影像学检查、脑电图。
4.引起儿童眩晕常见的疾病有前庭偏头痛、良性阵发性眩晕、前庭神经炎、中耳炎、迷路炎、外伤性眩晕、眩晕性癫痫等。
5.儿童眩晕的治疗主要以对症治疗和病因治疗为主。
（孙 晨 李 琦）
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