二、子宫瘢痕妊娠

1.病史概要

女性，36岁，停经40天，血HCG：13 200IU/L，既往剖宫产两次，阴道流血。

2.常规超声

经腹部灰阶超声见膀胱充盈、膀胱后方子宫回声。子宫宫腔内探及无回声区，形态不规则，边界欠清，透声差，其内可见絮状回声，未见明显卵黄囊及胚芽。该无回声区上缘靠近宫底，下缘靠近宫颈内口，多切面扫查，该无回声下缘凸入剖宫产切口区的肌层内，局部抵达子宫浆膜层，略凸起，CDFI示无回声内未见明显血流信号，周围血流较丰富（图2-4-3A、B）。排尿后，经阴道灰阶超声见子宫宫腔内混合回声、形态不规则、边界欠清，其内为絮状回声及透声差的液性暗区，未见明显卵黄囊及胚芽。该无回声区上缘靠近宫底，下缘靠近宫颈内口；多切面扫查，该无回声下缘凸入剖宫产切口区的肌层内，该处肌层明显变薄，浆膜层略向外凸起，CDFI示混合回声内未见明显血流信号，周围血流较丰富（图2-4-3C、D）。

3.超声造影

见图2-4-4。

4.超声造影诊断要点

（1）灰阶超声：

子宫前壁下段靠近宫颈处可见混合回声或妊娠囊回声，剖宫产切口处肌层明显变薄，部分浆膜层可见外凸。

（2）静脉超声造影：

与正常子宫相比，子宫瘢痕妊娠表现为早增强、高增强、慢消退，呈现快进慢出模式。子宫下段靠近宫颈处剖宫产切口区可见斑片状增强、团块状增强或完全无增强，周边呈环状、半环状稍增强或增强，剖宫产切口区肌层明显变薄，部分浆膜层可见外凸。动态观察可见前壁瘢痕处增强，早期出现的点状或短条状强化光斑，与其后出现的孕囊环状增强的血供相连续，提示其为子宫瘢痕妊娠的供血血管。（图2-4-5）

5.鉴别诊断

子宫瘢痕妊娠造影表现为可见斑片状增强、团块状增强或完全无增强，周边呈环状稍增强或增强时需要与剖宫产后宫颈妊娠、难免流产和滋养细胞疾病相鉴别。鉴别要点在于剖宫产后宫颈妊娠造影时与瘢痕妊娠表现相似，但瘢痕处表现为横向的细线样低增强区，不是点状或短条状强化光斑，灰阶超声可见妊娠囊位于宫颈内口下方的宫颈管内、剖宫产切口下方，妊娠囊或包块周围血流信号较丰富，子宫前壁下段肌层完整。难免流产造影时妊娠囊或包块处可见充盈缺损区，周边未见环状增强，瘢痕处表现为横向的细线样低增强区；灰阶超声可见妊娠囊与剖宫产切口无关；位于剖宫产切口旁时，妊娠囊或包块周围无血流，瘢痕区肌层变薄不明显。滋养细胞疾病造影时包块内造影剂充盈，具有早增强、高增强、达峰时间早、增强速率快等特点，病灶可呈弥漫、环状、网格状增强；可发生在子宫任何部位，包块内血流极其丰富，血β-HCG异常增高。