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房颤是中老年最常见的心律失常。欧洲一项流行病学研究显示，房颤的发病率在50岁以下低于2%，50~61岁增加到2.1%~4.2%，62~72岁为7.3%~11%，73~79岁为14.4%，80岁以上显著增加到17.6%。2021年《中国心血管病报告》指出，中国30~85岁之间房颤患病率为0.77%，据此估算中国房颤患者介于800万~1000万之间。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中缺血性卒中是最常见的表现形式。房颤患者发生缺血性卒中的总体风险为20%~30%，与房颤的类型无关。左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）术是通过应用封堵装置封闭左心耳远侧隐窝状的内腔，造成左心耳内腔闭塞，从而隔离形成血栓的基础，达到预防房颤引起的卒中和系统血栓栓塞的目的。
欧洲心脏学会推荐左心耳封堵术可用于房颤患者的卒中预防和有长期抗凝治疗禁忌证的患者。
男性CHA2DS2-VASC评分≥2分，女性≥3分（表3-5-1）非瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之一：
表3-5-1 CHA2DS2-VASC评分表（脑卒中风险评估表）
注：《2020年欧洲心脏病学会房颤管理指南》指出，根据CHA2DS2-VASC评分将患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），低危者不需要抗栓治疗，中危和高危者需接受口服抗凝药治疗。
（1）不适合长期规范抗凝治疗。
（2）长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞事件。
（3）HAS-BLED评分≥3分（表3-5-2）。
表3-5-2 HAS-BLED评分表（抗凝出血风险评估表）
注：《2010年ESC心房颤动管理指南》推荐应用HAS-BLED评分，评分0~2分，出血风险低；评分≥3分，出血风险高。
（1）左心房（left atrium，LA）前后径>65mm，经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）发现心内血栓/疑似血栓；严重二尖瓣进展性病变（例如二尖瓣口面积<1.5cm 2 ）或不明原因的心包积液>5mm或急慢性心包炎患者。
（2）预计生存期<1年的患者。
（3）需华法林抗凝治疗的除房颤外的其他疾病；合并尚未纠正的已知和未知高凝状态的疾病，例如心肌淀粉样变。
（4）孕妇或计划近期受孕者、心脏肿瘤、30天内新发脑卒中或短暂性脑出血发作（transient ischemic attacks，TIA）、14天内发生的大出血。
（5）需要接受择期心外科手术或心脏机械瓣植入术后患者。
（6）左心室射血分数<30%或纽约心功能分级Ⅳ级且暂未纠正者。
（1）仪器设备准备：
Watchman左心耳封堵系统（内塞型封堵器）/LAmbre左心耳封堵系统（外盖型封堵器）；TEE诊疗仪；全身麻醉者相关仪器、设备；常用抢救设备等。
（2）耗材准备：
房间隔穿刺系统：包括Mullins鞘管、Swartz鞘管、0.032in（1in=2.54cm）、0.035in 145cm长导丝、房间隔穿刺针等；0.035in、260cm加硬交换导丝；5F或6F猪尾造影导管，6F右心导管及普通导丝等；心包穿刺包及14~16F长鞘，封堵器，备用。
（3）用药准备：
肝素、2%利多卡因、多巴胺、阿托品、鱼精蛋白、咪达唑仑、丙泊酚及其他抢救药品等。
患者取仰卧位，根据患者情况选择麻醉方式：全身麻醉、深度镇静或局部麻醉，其中深度镇静无需气管插管，日益受到术者关注。全麻者行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。常规消毒、铺巾穿刺右侧股静脉，并置入7F静脉穿刺鞘。经口腔送入食管超声探头至左心耳，检测左心耳是否有血栓，然后经静脉鞘送入6F右心导管，穿刺房间隔至左心房，将Watchman引导鞘管放至左房，测定左房压力，再将猪尾导管送至左心耳，造影显示左心耳开口及形态，再沿猪尾导管推送引导鞘管至左心耳，将左心耳封堵装置（Watchman）送至左心耳（一般原则是封堵器直径较左心耳口径大4~6mm），嵌顿于左心耳开口处，造影及超声显示封堵器周围无残存血流或有微量分流（<5mm），观察数分钟，超声下反复牵拉传送导丝见封堵装置固定良好，左心耳封堵器压缩率在15%~25%，完全释放左心耳封堵器，堵塞左心耳成功。完全释放封堵器应遵守“PASS”原则，即封堵器在左心耳内打开位置理想（P）、固定牢固（A）、左心耳开口封堵完全（S）、大小合适（压缩比符合要求）（S）。
收集患者性别、年龄、家族史、既往史（卒中史、血栓栓塞病史等）、过敏史、生活方式等。了解本次发病时间、抗凝时间、治疗经过等。
神志、体温、心率、呼吸、血压及液体出入量。
有无心功能不全表现。
血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血、血型、D-二聚体、肌钙蛋白I、传染病筛查、心电图、心脏超声、X线胸片及动态心电图等。对于既往有卒中史的患者，应行头颅CT或MRI检查，以排除急性脑血管病变。
①经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）：可明确LVEF、左心房大小、房间隔及其他心脏结构和瓣膜情况，是否存在心包积液等信息；②经食管超声心动图检查：评估左心耳解剖结构，重点包括左心耳形态、深度、口径、是否存在分叶等，评估左心耳与肺静脉之间的位置关系，明确左心房及左心耳有无血栓形成，对于不能耐受TEE检查者，应在术前行心脏增强CT检查，明确左心房及左心耳有无血栓；③左心房增强CT扫描：明确左心耳解剖特征，有助于选择左心耳封堵器型号，同时可除外左心房及左心耳血栓；④肺功能检查：进一步了解肺功能情况，便于术中麻醉管理。
对于合并卒中高危因素（高血压、糖尿病、TIA/脑卒中/血栓栓塞病史、年龄>65岁、充血性心力衰竭/左室功能障碍、血管疾病、女性等）的房颤患者，术前建议用华法林抗凝治疗1个月（INR目标值1.6~2.0），一直维持到术前1天，手术当日早上停用；服用新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOAC）者，术前1天继续使用，手术当日早上停用1次；术前未接受抗凝治疗者，入院后直接给予低分子量肝素皮下注射直至手术前1天，手术当日早晨暂停1次。
根据患者具体情况适当给予控制心室率的药物，改善症状辅助治疗，如地尔硫䓬、倍他乐克、稳心颗粒、参松养心胶囊等。
行左心耳封堵术的患者大多为高龄患者，其心理承受能力较弱，加之对介入治疗的不了解会引起紧张、恐惧、烦躁等不良情绪，需要护理人员细心观察及时给予必要干预。
1.术前根据医嘱完善各项相关检查，签署知情同意书及手术同意书。
2.术前遵医嘱导尿（局麻者无需导尿）。
3.术前做好皮肤准备：备皮、清洁皮肤（备皮范围上至脐孔，下至大腿上1/3，两侧至髂棘）。
4.术前禁食8小时，禁饮6小时（局麻者无需禁食禁水）。
5.术前1小时静脉应用抗生素预防感染。
6.根据医嘱暂停手术当日早晨抗凝血药（华法林、NOAC、低分子量肝素）。
7.向患者解释手术相关疑问，安慰患者，做好心理护理。
8.术日更换清洁衣裤，取下所有饰品及活动义齿，监测心率、呼吸、血压，生命体征平稳方能接入导管室。
9.术日常规左上肢建立静脉通路。
10.与介入导管室人员做好交接。
1.配合医生完成相应的麻醉方式 依据术者及患者自身情况而定，做好麻醉期间的观察和护理。
2.术中严密观察患者神志及生命体征情况。术者进行房间隔穿刺时，若操作不当造成心肌穿孔，患者容易发生心包穿孔或心脏压塞，故当患者发生突发呼吸困难、烦躁、意识丧失或意识模糊、血压下降、心率减慢时，护士一定要警惕，做到及早发现并积极配合抢救。此外，还应注意观察患者神志、语言能力及四肢活动等情况及早发现血栓栓塞并发症的征象及时给予处理。
3.保持静脉输液通畅，以便随时根据病情应用药物。
4.按无菌原则完成各项有创操作。
5.配合医生完成手术，确保手术顺利进行。
1.局麻患者按房颤射频消融术后护理常规执行。
2.少数全麻患者转至内科重症ICU，严密监测心率、血压、血氧饱和度等，待患者完全清醒拔管后返回病房。
3.穿刺部位弹力绷带加压包扎，沙袋压迫止血，沙袋压迫4~6小时，卧床12小时。密切观察穿刺部位有无出血、血肿及血管杂音情况。评估足背动脉搏动情况，间断给予下肢被动按摩。
4.术后4小时行超声心动图检查，了解有无心包积液，若出现病情变化，即刻检查并适时复查。
5.术后4小时皮下注射低分子量肝素（依诺肝素钠注射液）4000U、2次/d，连续2天。（如术前1天INR在1.6~2.0之间，或术后存在心包积液、穿刺血管并发症，可不用低分子量肝素；如术前1天INR在1.6以下，可以考虑使用）。
6.术后当日开始服用华法林，若服用新型口服抗凝药（达比加群或利伐沙班）者可不服用华法林，也无需皮下注射低分子量肝素。
7.抗生素应用 术前、术后各应用一次，次日根据患者血常规结果调整。
8.术后次日，复查血常规、生化、凝血、心电图等检查。
9.术后24小时拍摄X线胸部正位片以明确封堵器位置。
心包积液与心脏压塞是LAAC术中最严重的并发症之一，一旦发生需要积极识别和处理。如果术中或术后患者出现不明原因的血压下降、脉压减小、心率增快，应首先行心脏超声检查明确是否发生心包积液/心脏压塞。术中在X线透视下可见心影增大、搏动减弱等征象。心脏压塞会危及生命，应首先立即行心包穿刺引流；若出血量不大并且出血速度较慢可抽出积血后观察；若出血量较大、较快时，需置入猪尾导管持续心包引流。以上措施无改善者，应在保持引流情况下尽早外科心包切开引流并修补破口。
空气栓塞或血栓栓塞可发生在全身各动脉，多见于冠状动脉和脑动脉。LAAC术中发生空气或血栓栓塞可通过术前和术中规范抗凝、术中装置系统充分肝素水冲洗和排气，以及规范操作等措施避免。如发生严重的冠状动脉空气或血栓栓塞，可导致急性心肌梗死，需要按急性心肌梗死的救治原则处理。对怀疑脑梗死的患者，应及时进行头颅CT检查，诊断明确后按急性脑梗死处置原则治疗。
封堵器脱落是LAAC手术最严重的并发症之一，多发生在围手术期内。根据封堵器脱落的位置不同，相应的临床表现也不相同。封堵器脱落至胸主动脉或腹主动脉时临床上可无任何表现，但可在超声时发现；封堵器脱落至左心房或左心室内可引起二尖瓣功能障碍或左心室流出道梗阻，症状表现为心悸、胸闷，严重者出现室性心律失常甚至危及生命。封堵器脱落时，通常用套圈器或异物钳处理。
经股静脉途径操作，外周血管并发症相对较少。但若伤及动脉则可能出现穿刺部位出血、血肿、股动脉假性动脉瘤和股动静脉瘘等。部分股动脉假性动脉瘤和股动静脉瘘可通过局部压迫血管破口闭合，若不成功，可植入覆膜支架或外科手术修补破口。
左心耳封堵术后当天开始服用抗凝血药，至少进行45天的有效抗凝治疗，服用华法林者，出院后每周至少查1次INR，保持INR在2.0~3.0。满45天后，到医院房颤专科门诊进行食管心脏超声等相关检查，术后抗凝具体持续时间决定于食管心脏超声检查结果，抗凝治疗原则与其他房颤患者抗凝治疗一样。如食管超声提示封堵效果满意并排除装置相关血栓后，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，6个月后再次到房颤专科门诊行经食管心脏超声等相关检查，如封堵效果满意此后长期阿司匹林抗栓治疗。鉴于接受LAAC的房颤患者，多数具有较高的卒中风险，出血风险差异较大，而且部分患者因存在严重的肾功能不全不能耐受NOAC或华法林，因此《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》建议LAAC术后装置血栓的预防应根据患者肾功能情况（用肾小球滤过率评价）和出血风险（用HAS-BLED评分评价）给予个体化的抗凝方案。
责任护士讲解药物服用方法及观察要点，注意观察出血倾向，定时复查凝血功能。告知患者按时按量服药，不可随意断药，不可自行调整药物剂量，必须在医生指导下进行。
1.术后2~3个月内，避免剧烈运动和重体力劳动，防止封堵器移位、脱落。
2.嘱患者1个月、3个月、6个月、12个月到房颤门诊随访，并复查食管超声。
3.若患者出现头昏、黑矇、晕厥、出血、不明原因发热、胸闷、胸痛，应立即到医院就诊。
［1］VIDAL-PEREZ R，OTERO-RAVINA F，TURRADOTURRADO V，et al.Change in atrial fibrillation status，comments to Val-FAAP registry.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2012，65（5）：490-491.
［2］国家心血管病中心.中国心血管病报告2015.北京：中国大百科全书出版社，2016.
［3］KIRCHHOF P，BENUSSI S，KOTECHA D，et al.2016 ESC guidelines for the managent of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.Europace，2016，18（11）：1609-1678.
［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）.中华心血管病杂志，2019，47（12）：937-955.
［5］黄从新，张澍，黄德嘉，等.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议-2019.中国心脏起搏与心电生理杂志，2019，33（5）：385-401.
［6］宋治远，秦永文，张雨顺，等.左心耳封堵术.北京：军事医学出版社，2016.
［7］周娟，周莲.浅谈左心耳封堵术护理应用.医学信息，2016，17∶19.
［8］杨满青，陈新梅，袁静，等.房颤经皮左心耳封堵术并发症的护理.护理学杂志，2015，8（16）：24-25.