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患者男性，52岁，3年前快步行走或上楼等活动后出现胸闷、心悸，休息后可缓解，未予重视，此后上述症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降。2年前患者于日常活动及休息时即出现心悸、气短，并出现下肢水肿而就诊于外院，诊为“扩张型心肌病，慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级”【1】，给予利尿、扩血管、强心等治疗后症状好转。此后1年内患者2次因休息时胸闷、喘憋伴有夜间不能平卧，并逐渐出现尿少、水肿、腹胀及纳差等症状而入院治疗，经对症处理后症状缓解。每次出院后患者根据自我症状自行调节药物、未规律服药，喜欢汤、粥等清淡、低盐流食或半流食，长期吸烟和饮酒。1~2周前，患者发现自己双下肢出现水肿并逐渐加重、尿量减少（< 800ml/d）、乏力，遂自行增加利尿剂服用剂量（但未限制饮水量），症状仍逐渐加重【2】。3日前患者夜间休息时出现憋醒、出汗、端坐呼吸，就诊于外院急诊。在外院予静脉注射强心、利尿剂后，治疗效果不明显【3】，为进一步诊治收入我院。
思维提示：
【1】患者诊为“心功能Ⅳ级”：患者活动耐量由体力活动轻度受限逐渐发展为明显受限，目前处于“体力活动严重受限，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重”，符合NYHA心功能Ⅳ级标准。护士应根据患者的心功能和体力活动水平，协助做好生活护理，并制订计划指导患者逐步恢复活动耐力。
【2】患者在慢性心力衰竭自我管理方面存在明显不足：不能遵医嘱服药（根据症状自行调节药物、服药不规律）；遵从低盐饮食（喜欢清淡饮食）、但未控制液体摄入量（喜欢汤、粥等流食或半流食）；长期吸烟、饮酒。上述因素可能为患者心衰反复发作再入院的重要原因，因此护理上应评估患者遵医行为较差的原因、对疾病相关知识的了解程度，对患者及家属进行有针对性的健康教育指导。
【3】患者接受利尿治疗后效果不明显：该患者此时可能已发生低钠血症、但未被发现或纠正，而合并中、重度低钠血症或持续的低钠血症是利尿剂抵抗现象最常见的原因，因此利尿效果受到影响。提示护士在患者利尿治疗时，除关注血清钾水平外，还应重视对血清钠水平的影响和纠正。
患者神志清楚、情绪烦躁，急性重病面容，端坐体位。
入院查体：T 36.7℃，HR 96次/min，P 27次/min，BP 100/60mmHg，SpO 2 95%。体重90kg。颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。双肺听诊呼吸音低、双肺可闻及散在湿啰音。心尖部可闻及第三心音奔马律、全收缩期吹风样杂音。肝肋下4cm，有触痛。双下肢、骶尾部及阴囊皮肤水肿明显，阴囊皮肤潮湿。
胸部X线检查示“肺淤血、心影向左扩大，心胸比0.69，双侧少量胸腔积液”【4】。心电图示“窦性心律，偶发室性期前收缩”。超声心动图示“LVED 86mm，LVEF 27%。左室壁运动普遍减低，二尖瓣中度关闭不全”。
实验室检查：血液K + 3.58mmol/L，Na + 125.30mmol/L【5】；BUN 4.55μmol/L，Scr 87μmol/L；N端-脑钠肽前体（NT-proBNP）7 932pg/ml。血气分析：pH 7.45，PO 2 77.8mmHg，PCO 2 35.2mmHg，BE -2.9mmol/L，SaO 2 94.7%。
主要治疗：心电监测、鼻导管吸氧3L/min。持续多巴胺1.11μg/（kg·min）、硝普钠0.69μg/（kg·min）微量泵静脉泵入；5%葡萄糖注射液500ml+15%氯化钾10ml持续静脉滴注，遵临时医嘱予枸橼酸钾颗粒4g分次冲服。隔日交替使用呋塞米80mg（泵入速度40mg/h）与托拉塞米40mg（泵入速度20mg/h）微量泵静脉泵入1次；4%氯化钠溶液10ml/h微量泵静脉泵入；托伐普坦7.5mg，1次/d，口服；鼓励患者适量吃咸菜、进食普通饮食（而非低盐饮食），告知患者严格限制液体摄入（1 000~1 500ml/d）【6】。
思维提示：
【4】患者出现液体潴留表现：包括肺循环淤血（呼吸困难、双肺闻及湿啰音、胸部X线检查示“肺淤血”等）和体循环淤血（颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、肝大、皮肤水肿明显、胸部X线检查示“双侧少量胸腔积液”等）。护理上应协助医生进行有效利尿治疗，减轻患者症状，预防压疮，提高患者舒适度。
【5】患者出现心源性稀释性低钠血症：患者在心力衰竭的治疗过程中，在心源性水肿的状态下合并的低钠血症，被称为“心源性稀释性低钠血症”。其原因可能为：①慢性心衰患者，神经内分泌过度激活（如RAAS系统激活、抗利尿激素释放过多等），产生水潴留多于钠潴留，导致血液稀释；②患者自行增加利尿剂服用剂量，不仅可能加重电解质的丢失，还可能使细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外，血清钠被稀释；③长期饮食限盐、纳差可能导致钠盐摄入不足，但未限制液体摄入量可导致水潴留多于钠潴留；④患者心功能失代偿、有效血容量减少以及使用利尿剂可刺激口渴感、增加主动饮水量，使血液稀释。护士应针对上述原因，协助医生完成利尿、补钠工作，并做好对患者和家属的解释和健康教育工作。
【6】患者接受利尿、补钠及相关治疗：同时应用利尿剂和高渗氯化钠溶液微量泵入，能够较快地缓解体液的低渗状态，尽可能地促进水分的排出而减少溶质的排出，纠正低钠血症，提高利尿效果，保持血流动力学稳定；托伐普坦是选择性的血管升压素V2受体拮抗剂，抑制血管升压素和肾脏集合管V2受体结合，提高自由水的清除，降低尿液的渗透压，使得血钠浓度提高，可减轻液体负荷同时纠正电解质紊乱；与营养师沟通、经消化道途径补充钠盐（如进食咸菜），亦可预防并纠正低钠血症；限制水分摄入，使之少于排出尿量，有助于肾脏适当地排泄低溶质水分，是重症心衰患者药物治疗的基础。护士应注意观察应用药物的效果和不良反应，对患者进行相应的解释和宣教指导。
患者患有低钠血症，应用利尿剂，发生电解质紊乱。患者肺淤血、出现湿啰音和呼吸困难，表明其气体交换受损。患者皮肤水肿明显、尿量减少，为液体潴留的证据。扩张型心肌病易发生恶性心律失常、患者EF 27%、电解质紊乱，存在猝死风险。患者皮肤水肿明显、局部皮肤潮湿、长期卧床、活动受限，易发生压疮或皮肤破溃。患者在慢性心力衰竭自我管理方面存在明显不足，遵医行为较差。
住院6日后，患者神志清楚，夜间可15°卧位休息，喘憋症状消失。生命体征平稳。24小时入量1 420ml，尿量2 700ml。体重78kg【7】。双肺听诊未闻及啰音。双下肢、骶尾部及阴囊皮肤水肿消失。心电图示“窦性心律，偶发室性期前收缩”。血液检查：K + 4.38mmol/L，Na + 136.30mmol/L；NT-proBNP 2 893pg/ml。血气分析：pH 7.45，PO 2 88.6mmHg，PCO 2 36.7mmHg，BE -2.4mmol/L，SaO 2 97.5%。主要治疗：停多巴胺、硝普钠静脉泵入；停呋塞米与托拉塞米静脉泵入，改为口服隔日交替使用；继续托伐普坦7.5mg，1次/d，口服；鼓励患者仍进食普通饮食【8】，严格限制液体摄入（< 2 000ml/d）。停卧床医嘱。患者诉下床活动时感头晕、乏力，但无胸闷、气短，予以保护和指导。住院10日后出院。
思维提示：
【7】患者体重明显减轻：6日内体重下降12kg，是利尿效果良好的客观证据。相对记录出入量而言，空腹体重变化判断利尿效果更为准确和客观，因此护士应重视患者每日体重的监测。
【8】患者仍进食普通饮食而非低盐饮食：尽管治疗重症心衰，传统上要求低盐饮食，但有研究表明，心源性稀释性低钠血症的形成与使用强效袢利尿剂及相对氯化钠摄入不足有关，因此应更重视在重症心衰治疗中根据电解质检测结果及时、适度补充氯化钠。护士在鼓励患者进食普通饮食时，还应提醒患者定期复查血清钠水平。
患者心功能不全、长期卧床，易出现活动无耐力及跌倒、受伤。患者心衰病程长、需要了解出院后自我护理知识较多，自诉知识掌握不全面，应给予详细健康指导。
伴有稀释性低钠血症的慢性心力衰竭是公认的预后不良的指标，形成机制尚无明确定论，但一般认为与使用袢利尿剂、低盐饮食及心衰的严重程度相关。治疗及护理措施尚无明确、有效的指南或共识。治疗慢性心力衰竭一般是增加静脉利尿剂剂量同时限盐、限水，其后果是可能加重低钠血症，并发生利尿剂抵抗，反而导致心衰恶化。因此，护士应协助医生对此类患者在控制液体入量和袢利尿剂治疗的基础上，遵医嘱指导患者服用托伐普坦、适度补充氯化钠（以饮食补充为主，需要静脉补充氯化钠时缓慢静脉泵入），氯化钠补充量以血钠浓度达到或接近正常范围低限为标准，安全性好。护士还应关注患者电解质紊乱、呼吸困难、皮肤水肿、压疮、恶性心律失常及遵医行为等方面的问题，针对个体制订详细的护理和健康教育计划。
除病情本身原因外，低钠血症是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，医护人员一般比较注意钾的平衡，而对低钠血症不够重视。同时，较多心衰患者认识到低钠饮食的重要性，而护士在进行宣教时并未根据患者个体情况告知其具体限盐量，可能造成患者钠盐的摄入严重不足。一旦发生心源性水肿合并低钠血症，就会降低袢利尿剂的效果，此时即使增加剂量，也不一定能得到满意的利尿效应，反而会加重低钠血症，使心衰进行性恶化，成为难治性心衰。因此护士应在监测血清钠水平的基础上，在重症心衰治疗中及时适度补充氯化钠（包括饮食和静脉途径）。
对于轻度低钠者，可饮食调节，如适量进食咸菜；对于中、重度低钠者，选择饮食补充+静脉补充高渗盐，补充血钠浓度至正常范围低限即可。补钠可分次进行，纠正血钠浓度不宜过高、输注速度不宜过快，避免血钠升高过快可能引起中心性脑桥髓鞘破坏或诱发肺水肿的发生。补钠过程中，护士应注意病情变化，监测心率、血压及患者症状和体征，避免心衰加重。
根据美国纽约心脏病协会（NYHA）1928年提出的心功能分级方案，主要根据患者的自觉活动能力分级，判断心衰的严重程度。这种分级方案简便易行，但缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距。医护人员亦可根据患者的心功能分级决定活动量，制定个体或运动方案（表1-3）。
表1-3 NYHA心功能分级和活动建议
表1-4 心力衰竭分期
NYHA心功能分级是根据患者的体力活动能力来进行，方案简便易行，但仅凭主观感受和主观评价。心功能分期全面客观地评价了病情的进展阶段，并对不同阶段的心力衰竭进行相应的有针对性的治疗。
NT-proBNP又称氨基末端脑钠肽前体，是血浆脑钠肽（BNP）激素原分裂后没有活性的N-末端片段，比BNP更稳定、更能反映其通路的激活。其升高程度与心衰的严重程度呈正相关，有助于心衰的诊断和预后的判断：NT-pro BNP < 400pg/ml时，不支持心衰诊断；NT-proBNP > 2 000pg/ml时，支持心衰诊断；NT-proBNP为400~2 000pg/ml时应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期等。
（刘 庚）