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患者男性，59岁，入院前7小时体力活动中突感后背部剧烈疼痛【1】，伴出汗、恶心。外院CT提示“B型主动脉夹层”，急诊以“主动脉夹层”收入院。
思维提示：
【1】患者体力活动中突感后背部剧烈疼痛：主动脉内膜病损撕裂后循环中的血液通过裂口渗入主动脉壁内形成血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离。临床表现为剧烈的胸痛、血压升高。护理上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，及时评估患者疼痛情况，遵医嘱应用镇痛药物。
入院查体：T 36.9℃、P 62次/min、BP 170/100mmHg【2】、R 19次/min。患者自主体位，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清。
床旁心脏超声心动图示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声【3】，超声结果：主动脉夹层。急诊CT示：B型夹层【4】。X线胸片提示：主动脉结明显增宽。
血常规示：WBC 10.89×10 9 /L，中性粒细胞百分比76.2%【5】。
主要治疗：硝普钠0.5μg/（min·kg）静脉泵入，酒石酸美托洛尔缓释片25mg，3次/d，硝苯地平控释片30mg，1次/d；0.9%生理盐水100ml+注射用头孢呋辛钠（明可欣）1.5g静脉滴入，2次/d，给予备皮、配血，拟行急诊手术。
思维提示：
【2】主动脉夹层是高血压的严重并发症之一。血压升高时，血流对于血管作用的切应力增加，一方面横向切应力的增加使中层平滑肌代偿性增加，弹力纤维增多，代偿性地对抗此切应力的增加；当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层。
【3】患者超声提示主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂，超声影像示主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护。
【4】急诊大血管CT示：B型夹层。常见的主动脉夹层分型有两种，分别是Stanford分型和DeBakey分型，Stanford B型对应DeBakeyⅢ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉（表1-1）。
表1-1 阜外医院细化Stanford分型
【5】患者血常规WBC 10.89×10 9 /L：患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血常规检测时WBC升高。
患者后背剧烈持续疼痛伴出汗，心脏超声及CT均提示主动脉夹层形成。主动脉夹层病死率极高，有报道，24小时内病死率高达21%。因此，患者要绝对卧床，持续生命体征监护，特别是血压的监测。吸氧、镇痛、保持环境安静、避免剧烈刺激，需要护士在床边监护，严密观察患者的病情变化及并发症发生。
患者高血压史7年【6】，诊断为主动脉夹层B1S型，准备行主动脉覆膜支架腔内隔绝术。术前查体：左上肢血压125/68mmHg，心率60次/min，呼吸20次/min，LVED 50mm，LVEF 62%，体重75kg，在全麻下完成主动脉覆膜支架腔内隔绝术，返回重症监护室后查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约1mm，右侧直径约2mm，对光反射迟钝【7】，心率92次/min【8】，右上肢有创动脉血压108/62mmHg，左上肢袖带血压74/（53~58）mmHg，右下肢袖带血压135/（58~73）mmHg，左下肢袖带血压107/（65~77）mmHg，双侧颈动脉及双侧足背动脉搏动可触及【9】，实验室检查：WBC 15.08×10 9 /L，NE 89.7%【10】，Na + 121mmol/L，Cl - 92mmol/L【11】。23：00患者开始清醒，四肢可执行指令性运动，握手有力，血压150/70mmHg，心率89次/min，体温38.2℃【12】，于次日4：00拔除气管插管，拔管后血压157/65mmHg，心率79次/min。主要治疗：注射用头孢美唑钠2.0g，2次/d，静脉滴注预防感染，右侧股动脉切口处沙袋压迫6小时【13】，调整内环境，血管活性药硝普钠及盐酸乌拉地尔注射液静脉泵入以调节血压及控制血压，拔管后口服卡托普利片，收缩压控制在术前或不低于术前血压的10~20mmHg，保证肾脏的血液灌注。
思维提示：
【6】患者高血压病史7年：约有90%主动脉夹层患者由难以控制的高血压导致的动脉内膜撕裂引起，术后早期由于应激反应血压依然不稳定，容易引起支架移位、扭曲，甚至主动脉破裂等情况出现。因此护理上应注意观察患者的血压变化，实时监测，及时通知医生给予降压措施，在保证肾脏及冠状动脉灌注的情况下，将血压降到最低，脏器灌注可以肾脏为标准，即保证患者有尿。
【7】患者出现对光反射迟钝：该患者在术前主动脉血管内膜撕裂，可能累及左锁骨下动脉及左侧颈动脉，导致术后患者左侧瞳孔对光反射弱，对侧肢体活动不利，甚至瘫痪，因此术后护理上应注意患者瞳孔变化，及肢体活动情况。
【8】患者心率92次/min：术后早期由于应激反应、体温增高、对呼吸机不耐受等因素，患者心率会增快，易引起支架移位，因此术后护理上应注意患者以上方面的变化，发现异常及时告知医生给予必要处理。
【9】患者四肢血压差异较大：患者为Sanford B1S型夹层，夹层累及左锁骨下动脉开口及远端降主动脉，降主动脉无扩张或近端扩张，中-远端直径接近正常，植入支架后有封堵左锁骨下动脉、肋间动脉或椎动脉的危险，且术中也有可能产生栓子，导致下肢动脉血栓，因此护理上应注意观察四肢血压、皮温，清醒后四肢的活动、肌力等情况。
【10】白细胞升高：由于需要，术中反复行血管内造影，插入或退出导丝鞘管以及支架的异物反应，都可能导致白细胞计数增高，术后护理上应注意监测血常规，遵医嘱应用抗生素，无菌操作，积极预防及控制感染。
【11】患者出现电解质紊乱：患者为高血压7年的患者，期间长期低盐饮食、口服降压药控制血压，导致血钠、血氯均偏低，因此术后护理上应补充氯化钠，监测电解质，注意健康宣教。
【12】患者体温升高：术后高热可能与植入支架后血管内皮损伤，机体对支架的异物反应、血栓的吸收、对比剂反应等因素有关，术后应每4小时记录体温，有肛温线者应随时观察，高热者应给予必要降温措施。
【13】穿刺处沙袋压迫：该患者接受的是经股动脉插管植入支架术，术后虽然由外科医生将伤口缝合，但是由于术中应用肝素，伤口容易渗血，术后护理上应注意伤口的护理，沙袋压迫6小时，并密切观察伤口处有无出血，必要时查ACT。
患者术后血压高、心率快，均为支架移位等术后并发症的诱发因素，术后应激性体温增高，也是心率增快的因素之一，患者术后双侧瞳孔不等大，且四肢血压相差大，术后应持续监测，且注意患者神志变化。
患者术后恢复良好，于术后6天出院，出院带药：酒石酸美托洛尔片25mg，2次/d，口服；非洛地平5mg，3次/d，口服；替米沙坦片80mg，1次/d，口服；匹多莫德口服液0.8g，3次/d，口服【14】，3~6个月后复查。
思维提示：
【14】患者联合应用多种药物，护理上应注意健康宣教。特别是服用药物后对血压、心率的观察。
术前患者因自我用药管理不好而导致血压控制不理想，虽然植入了主动脉内的支架，但对血压及危险因素的控制对患者出院后的康复至关重要。患者出院带药种类多，需要健康宣教。
主动脉覆膜支架腔内隔绝术是目前治疗主动脉夹层最先进、创伤最小的介入手术，但其术后护理也尤为重要，术后早期患者因应激反应容易导致心率快、血压高，这些都加大了支架移位、夹层剥离以及内漏的发生概率。因此术后早期应注意积极控制心率、血压，心率以70~80次/min为宜，血压则是保证灌注的基础上降到最低。注意观察患者的瞳孔及神志，腹围、四肢血压变化，四肢皮肤颜色及温度。因术中鞘管的进出及支架的异物刺激，术后应监测患者的体温及WBC，注意无菌操作及降温措施。此类患者往往是由于术前血压控制不好，或不注意控制血压导致，术后的健康宣教尤为重要。
1.主动脉覆膜支架腔内隔绝术较其他心外科手术麻醉程度较浅，术后患者清醒早，但存在应激反应严重，易加大支架移位等危险。因此待明确患者已经清醒且四肢活动正常后，可暂时加大镇静剂及降压药的用量，防止并发症的发生。
2.主动脉覆膜支架腔内隔绝术后控制血压应首选β受体拮抗剂，既可降血压又可以降低心率，如阿替洛尔，但对于有哮喘的患者应特别注意禁用；钙通道阻滞剂如尼卡地平、盐酸地尔硫䓬等，但对于血氧饱和度低的患者，尼卡地平并不作为首选，因尼卡地平会造成低氧血症；对于血压不易控制的患者，硝普钠也是临床上常会选择的药物，但是大剂量的硝普钠会造成心率加快，且硝普钠通过扩张动静脉达到降压效果，因此大剂量应用硝普钠时应警惕支架移位。
3.因不耐受插管，很多患者清醒后会产生躁动，非计划性拔管的概率增加，且容易造成伤口出血，应加大安全的防护以及镇静。临床上可应用右美托咪定持续泵入，但停药时要逐渐减量，2~3天停药，防止突然停药造成的精神症状。
主动脉夹层患者的主要特点是剧烈的胸痛，但在临床上当患者患有心绞痛、心肌梗死及急性肺栓塞时也会以胸痛甚至剧烈胸痛为主要症状，护士需要加强对胸痛的鉴别。表1-2列举了心血管专科常见急性胸痛的鉴别要点。
表1-2 胸痛的鉴别要点
对于想尽早拔管减停镇静剂，但又难以耐受插管而躁动的患者，则可以遵医嘱应用右美托咪定静脉泵入，以达到降低应激反应，同时降低心率的效果，但是右美托咪定应用早期血压会应激性增高，因此应注意对血压的监测。
由于术中用到对比剂，为减轻其对肾脏的负担，术后多会应用利尿剂增加患者尿量帮助对比剂排出，因此术后应加大补液速度及补液量，这样既能保证容量，又能达到排除对比剂的效果，而且此类患者往往心功能正常，若担心补液过多过快会造成前负荷过大，可在监测静脉压的同时进行补液。
术后早期护士通过观察患者尿量来判断器官灌注情况，当尿量> 1ml/（kg·h）时患者器官灌注好。
（张艳娟 杨 戎）