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患者男性，56岁，2天前间断于活动时出现胸痛不适，持续几分钟可缓解，入院前2小时无明显诱因再发胸痛，伴大汗，向左肩及左前臂放射，持续不缓解【1】。急诊心电图提示V 1 ~V 6 导联ST段抬高，急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入院。
思维提示：
【1】患者出现胸痛伴大汗、持续不缓解的症状：由于冠状动脉管腔急性闭塞，导致冠脉血流中断或急剧减少，使相应部位的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致该部位心肌出现缺血性坏死，临床表现为持续胸痛的症状。护理上应指导患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否减轻。
入院查体：T 36.9℃、HR 92次/min、BP 140/90mmHg、R 19次/min。患者自主体位，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清。
心肌酶学检查：CK-MB 5.3ng/ml，Mb 347ng/ml，TnT 1.32μg/L【2】，BNP 19.3pg/ml，D-二聚体< 100μg/L，K + 3.5mmol/L【3】。
床旁超声心动图【4】示：左室壁运动异常，左室收缩功能减低，二尖瓣少量反流。心电图检查示：窦性心律，V 1 ~V 6 导联ST段抬高、T波倒置。
主要治疗：医嘱给予硝酸异山梨酯注射液0.7μg/（kg·min）静脉泵入，吗啡3mg静脉注射，患者全身皮肤黏膜完整无破损。
思维提示：
【2】患者心肌酶升高：提示冠脉血流中断或急剧减少，使心肌发生持续而严重的急性缺血，最终出现心肌缺血性坏死。
【3】患者K + 3.5mmol/L（3.5~5.5mmol/L）：血钾低可以引起室性心律失常，而该患者急性广泛前壁心肌梗死、严重的心肌缺血，血钾在正常低限，护理上严密观察监测生命体征及电解质变化，警惕恶性心律失常的发生。
【4】超声提示患者左室壁运动异常，左室收缩功能减低：急性心肌梗死后，梗死区心肌收缩功能很快丧失，产生左室节段收缩运动异常，导致左室收缩功能减低。护理上要观察患者的心功能情况，严格控制出入量。
患者持续胸痛不缓解、伴大汗，心肌酶学升高、心电图典型的急性广泛前壁心肌梗死表现，超声提示左室壁运动异常，血钾值在正常低限，患者要绝对卧床、限制活动、持续生命体征监护、吸氧、镇痛，需要护士在床边监护，严密观察患者的病情变化及并发症发生。
患者入院20分钟后突发意识丧失，心电监测示室颤，立即给予非同步双相波200J电除颤2次，盐酸胺碘酮注射液150mg静脉注射后予16μg/（min·kg）静脉泵入，心电示波转为窦性心律，心率41次/min，后患者发生电风暴【5】，又先后给予11次非同步双相波200J电除颤，心电示波转为窦性心律，给予15%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴入维持，监测血钾在4.5mmol/L以上。给予术前准备，送介入导管室行急诊PCI【6】，前降支植入支架1枚。2小时后从介入导管室返回病房，心率68次/min、血压120/70mmHg，右股动脉穿刺处无异常，弹力绷带加压包扎，盐酸替罗非班氯化钠注射液8ml/h静脉泵入，常规PCI术后护理，沙袋压迫8小时止血，卧床休息24小时。
思维提示：
【5】患者发生电风暴：交感电风暴，简称电风暴（electrical storm，ES），是指在24小时内发生大于等于3次室性心动过速、心室颤动的急性危重症候群。心室颤动为致死性心律失常，发病突然，可表现为意识丧失、抽搐等，如不及时救治，可造成患者死亡。动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死导致的心肌缺血是最常见的诱因；同时冠心病急性心肌梗死导致的电风暴也是心脏性猝死的重要原因。在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，而及时有效的血运重建，改善心肌缺血状况是减少电风暴发生的第一步。护士应积极配合抢救，备好除颤器及抢救药物，给予补钾补镁，严密监测生命体征及电解质结果，并做好术前准备，随时准备急诊介入治疗。
【6】急诊PCI治疗：急诊经皮冠状动脉介入治疗，能使急性闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而能改善血流动力学，保护心功能和降低泵衰竭发生率。但是术中应用大量肝素，存在出血的风险，护理上应做好评估和预防工作，并严密观察术后出血及相关并发症的潜在征象。
急性心肌梗死导致的电风暴是心脏性猝死的重要原因。接受介入治疗前患者血流动力学不稳定，反复发作室性心律失常。虽然接受了急诊PCI，但术中出血、疼痛、术后迷走反射等均可能加重患者血流动力学不稳定的情况，患者属于急性心肌梗死的高危患者，应从疼痛的缓解情况、电解质、血流动力学等几个方面重点观察。
住院8天后，患者各项生命体征平稳，无不适主诉，各项血液检查指标正常，住院10天后出院。
患者起病急，既往健康，此次心肌梗死面积大，曾反复出现恶性心律失常，出院后必须坚持长期口服药物、饮食及运动指导，患者主诉不了解支架术后药物知识、健康饮食及正常运动方式，应给予详细的健康宣教。
1.急性心肌梗死的面积、心力衰竭、电解质紊乱以及交感神经兴奋均可能导致室性速心动过速风暴的发生。该患者为急性广泛前壁心肌梗死同时伴有低血钾，为室性心动过速风暴的高危患者。在诊疗护理中，患者胸痛症状的缓解情况、电解质的水平及情绪的变化以及抗心律失常药物的效果均应成为护理观察的重点。
2.心电图检查是最方便快捷的检查方法，可以反映患者心肌梗死的范围，不同部位的心肌梗死，观察重点有所不同，前壁心肌梗死多引起室性心律失常，是由于心肌大面积缺血缺氧和电解质紊乱造成的，护士应掌握急性心肌梗死的心电图，并能掌握动态的观察比较的方法。还要密切观察患者的生命体征变化，尤其是心律/率的变化，监测血流动力学及电解质结果，护士要熟练使用除颤器和心肺复苏技术，一旦发生室速/室颤立即给予电击除颤，挽救患者生命。
3.吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解由于心肌缺血引起的缺氧症状，也可以安抚患者的恐惧心理。
4.急诊PCI治疗过程中，术后并发症是护理观察和预防的重点，尤其是心脏压塞、穿刺股动脉的腹膜后出血及血肿等。
5.出院时针对患者治疗的健康宣教要详细具体，制定个体化的宣教内容。
1.患者发生室颤时全身抽搐、意识丧失，因此立即给予电击除颤，必要时可以给予患者四肢约束，加固床挡、锁定床刹，防止在患者意识丧失时发生意外坠床或扯断静脉管路，保证患者安全。
2.及时发现患者的恶性心律失常是抢救患者成功的关键，护士应对恶性心律失常具有准确的辨别能力，对广泛心肌梗死同时存在电解质紊乱的患者进行严密心电监测，特别注意观察抗心律失常药物的致心律失常作用。
3.对反复进行电除颤的患者，应特别注意除颤时的安全，除颤器放电时，关闭鼻导管或面罩吸氧，并积极注意对患者局部皮肤的保护。
4.患者在介入术后要求卧床24小时，穿刺处下肢制动，护士要定时观察穿刺处敷料有无渗血，并定时给予下肢被动活动，防止下肢血栓。定时观察足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色，以便及时发现有无下肢缺血表现。还应特别注意观察患者是否出现了腹膜后血肿。
熟练掌握除颤器的使用，除颤时电极板位置要放置准确，放在胸骨右缘第2、3肋间、左腋中线第5肋间，两个电极板相距10~15cm，每个电极板上的压力为98N（相当于10kg的压力）。电极板均匀涂导电糊或垫盐水纱布，使电极板与胸部皮肤紧密接触，以减少皮肤阻力，易于导电，并防止皮肤被电灼伤。对于需要反复除颤的患者可以使用一次性除颤电极片，使除颤更迅速、安全、有效。
（1）急诊室、导管室和CCU具备完善的管理体系和医务人员训练有素的工作能力是抢救成功的保障。同时要不断加强护理人员的专科培训及风险评估能力。
（2）急诊心肌梗死患者病情危重、变化复杂，护士要严格交接班制度，保证各种抢救设备、物品、药物100%的完好率。
（3）在急性心肌梗死的治疗中，使闭塞的冠脉再通、心肌得到再灌注、挽救濒死心肌改善预后。要将术前准备具体化、执行医嘱程序化，及时有效评估患者。全程无缝化的护理可以缩短术前的准备时间，为抢救更多的濒死心肌赢得时间。
（4）密切观察病情变化，及时发现问题是抢救成功的关键。电风暴的发病突然，及时发现是关键。护士需要密切观察病情（生命体征、不适主诉、阳性检查结果），具备风险评估能力，仔细发现微小变化，及时做出判断，并主动配合医生迅速开展抢救工作。
（张艳娟）