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患者男性，55岁，既往体健，无冠心病史，高血压病史3年。于入院前3小时，在家中感胸闷、出汗，随即意识丧失，伴小便失禁。30分钟后120急救将患者送至我院急诊，转运途中持续心肺复苏【1】，心电监护提示持续性多形性室性心动过速，血压50/40mmHg，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，予机械通气辅助呼吸，以“急性广泛前壁心肌梗死、心肺复苏术后”收入冠心病重症监护病房。
思维提示：
【1】患者出现胸闷、意识丧失，到进行心肺复苏的时间为30分钟：患者是以心脏性猝死为起始症状的急性心肌梗死，脑组织缺血缺氧时间长，可能发生不可逆的脑损伤。护理上应给予头部低温保护，注意观察患者的瞳孔变化，随时进行GCS评分，评估患者意识状态。
入院查体：T 37.5℃、HR 132次/min、BP 100/58mmHg、R 28次/min。患者被动体位，GCS评分E 1 V T M 2 【2】，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射迟钝；单侧上肢轻度抽动；经口气管插管，呼吸机辅助呼吸【3】，工作模式CPPV，潮气量600ml，呼吸频率16次/min，吸入氧浓度65%，PEEP 4cmH 2 O，吸呼比1：1.3。口唇轻度发绀，双肺听诊呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音【4】。
实验室检查：动脉血气分析pH 7.316、PaCO 2 23.6mmHg、PaO 2 79.8mmHg，BE -7mmol/L，Lac 3.16mmol/L，SaO 2 89%，低于正常范围。TnT > 2.0μg/L，CK-MB 3 328U/L，K + 3.32mmol/L【5】，Scr 110mmol/L。
床旁超声心动图提示：左心增大，二尖瓣少量反流，节段性室壁运动异常，左室射血分数42%。心电图检查示：窦性心动过速，Ⅰ、aVF、V 1 ~V 6 导联ST段基本回落，T波倒置改变。
主要治疗：医嘱给予多巴胺6μg/（kg·min）静脉泵入【6】，20%甘露醇250ml静脉滴注，每8小时1次。患者全身皮肤黏膜无破损。
思维提示：
【2】患者GCS评分为E 1 V T M 2 ：昏迷指数，是医学上评估患者昏迷程度的指标，目前应用最广的是格拉斯哥昏迷指数评分（GCS，Glasgow Coma Scale）。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应（E）、语言反应（V）和肢体运动（M）三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越严重。当患者有人工气道无法评价言语反应时，分值用T代替。
【3】患者呼吸为呼吸机辅助呼吸：由于患者需要依靠机械通气作为生命支持手段，同时，可有效解除二氧化碳潴留，减少心肺做功。护理应注意保持人工气道通畅，掌握吸痰指征，随时检查呼吸机的工作状态。
【4】患者出现左心功能不全表现：由于患者为广泛前壁心肌梗死、心肌坏死面积大、复苏时间长，左室射血分数降低，说明患者心排血量减少。护理应注意观察患者的心脏功能情况，控制液体输入速度及每日总入量，记录24小时出入量，监测中心静脉压。
【5】患者血清钾偏低（正常血钾浓度3.5~5.5mmol/L）：由于患者处于大面积心肌梗死急性期，心肌水肿导致局部电活动不稳定，容易发生心律失常。维持正常血清钾浓度，可避免发生再灌注心律失常。护理时应严格执行补钾医嘱，注意观察补钾效果，并床旁备除颤器。
【6】患者使用中等剂量血管活性药物：小剂量0.5~2μg/（kg·min）作用于多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张，具有利尿作用；中等剂量2~10μg/（kg·min），激动β 1 受体，具有正性肌力作用，使心排血量增加、收缩压升高、舒张压不变，也有利尿作用；大剂量10~20μg/（kg·min）激动α受体，使血管阻力增加，具有升压作用，也有强心作用，但尿量减少。由于患者处于心肌梗死后心脏血运重建的早期，循环尚不稳定，需要血管活性药物维持重要脏器灌注，保障器官组织供血供氧。护理时应选择中心静脉并使用微量泵进行输注，精准匀速给药。避免因更换药物引起血压大幅度波动，导致脑组织损伤进一步加重。
2.护理评估 患者存在严重的意识障碍，心率快、血压偏低，电解质紊乱，出现左心功能不全的表现，并存在心肌及脑组织缺血缺氧损伤，极有可能发生各种恶性心律失常。医嘱绝对卧床，需要护士进行连续生命指标监测并备齐急救设备，为患者提供全面的专业护理及生活护理。
3.护理思维与实践方案。
患者进行机械通气治疗3天后，恢复自主呼吸，频率20次/min，血压120/64mmHg，GCS评分E 4 V T M 5 ，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，压眶及睫毛反射存在，无抽搐，进行脱机训练，撤除呼吸机辅助，面罩吸氧10L/min，血气分析结果：pH 7.415，PCO 2 38.6mmHg，PO 2 109mmHg，BE -3mmol/L，Lac 1.16mmol/L，SO 2 99%，符合拔除器官插管指征。拔除气管插管后患者出现谵妄【7】、兴奋、多语、多动、夜间睡眠障碍、智能障碍，伴被害妄想，拒绝进食进水，不能配合治疗和护理。心电提示：窦性心动过速，100次/min，V 1 ~V 6 导联Q波形成，ST段回落至基线，T波深倒。胸部X线检查提示左室圆隆【8】，双肺纹理重，轻度肺淤血。超声心动图提示：左室扩大，二尖瓣少中量反流，节段性室壁运动异常，EF 42%。神经内科会诊为：缺血缺氧性脑病【9】。继续给予亚低温治疗，保护性约束，稳定情绪，间断给予咪达唑仑注射液、丙泊酚等镇静【10】，静脉滴注甘油果糖【11】、神经节苷脂。患者入院7天后，精神萎靡，情绪低落，易哭泣，定向力障碍，记忆力减退【12】，自主运动减少，能配合治疗和护理，隔日行高压氧舱治疗【13】，持续两周。
思维提示：
【7】患者出现谵妄症状：根据患者血气分析结果，排除了该症状为撤除呼吸支持后的急性循环系统缺氧的表现，根据生命体征及各类评分结果判断为脑缺氧所致精神症状。需要护士在保护患者治疗安全的前提下，配合医生迅速使患者情绪稳定平静。
【8】患者左室圆隆，提示急性前壁心肌梗死急性期心室张力高，是心脏破裂的高危因素，护理上要限制患者活动，必要时使用保护性约束；避免短时间内大量液体输入，静脉输液速度应控制在10~15滴/min；治疗及护理集中时间进行，减少激惹因素，减轻心脏负荷。
【9】患者由于长时间恶性心律失常（无脉搏的室性心动过速超过30分钟）导致的低血压状态，使脑组织供氧不足，造成脑组织弥漫性损害。护理应注意观察患者无意识动作，给予肢体约束，防止意外拔管或自伤发生。
【10】镇静镇痛药物可能导致血管扩张，引起血压下降、呼吸抑制、幻觉及肝肾功能损害等副作用，在使用过程中，应注意监测患者的意识状态，发现患者由兴奋转为抑制状态，应配合医生调整用药。
【11】静脉滴注甘油果糖：甘油果糖250ml静脉滴注时间应不小于1小时，应注意中心静脉给药，防止药液外渗。
【12】神经系统症状：患者神经系统缺血缺氧性损伤恢复期出现情绪波动、抑郁、自主运动减少，应协助患者保持功能体位，防止关节功能退化，并适当给予音乐、广播、电视等柔和声光刺激，帮助患者调整精神状态。
【13】高压氧舱治疗：高压氧舱治疗对缺血缺氧性脑损伤有长期神经保护作用，通过提高动脉血氧分压，改善缺血周围组织的微循环，减轻脑水肿，改善脑组织的有氧代谢，从而减少或减轻神经系统后遗症。护理时应充分评估患者的配合能力，讲解注意事项，观察治疗后的反应。
心肌梗死急性期7~10天为发生心室游离壁破裂的高危时期，加之合并缺血缺氧性脑病，增加心脏破裂风险的同时，神经系统存在不可逆的后遗症。这一时期的致残率和病死率高，治疗难度大。维持心脏功能和神经系统康复，为护理工作的重点内容。
患者住院18天后，循环呼吸体征平稳，神志清楚，应答切题，定向力正常，反应动作略迟缓【14】，无不适主诉。神经系统病理征阴性，心肌酶谱：CK-MB 2.4U/L；TnT阴性【15】。医嘱停卧床。住院21天后出院。
思维提示：
【14】患者神志清楚，反应能力及动作迟缓，提示患者在缺血缺氧性脑病的恢复过程中，仍有神经系统后遗症。护士应对家属进行详细的康复指导及生活护理指导。
【15】患者心肌酶及肌钙蛋白T检测指标恢复到正常范围，提示患者心肌无新发缺血，梗死部位心肌处于瘢痕形成阶段。护士应对患者和家属提供心功能恢复的健康指导和日常保健指导。
患者属急性起病，且并发严重神经系统后遗症，对于疾病相关康复知识不了解，护士应进行详细指导。
患者起病急、病情危重、心肌梗死面积大，同时并发中枢神经系统功能障碍，往往在院前即失去抢救治疗机会。即使急诊救治成功，住院期间亦可出现不可预知的致命性并发症。在诊疗护理过程中，患者的意识状态、生命体征、心脏功能情况以及是否发作心绞痛是观察的重点。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表是评估意识障碍最便捷的方法，心电图是检查心肌梗死面积、预测心功能最快捷的检查，护士应掌握动态观察Glasgow-Pittsburgh七项评分和心电图演变的比较方法。脱水利尿治疗可以有效缓解缺血-再灌注损伤造成的脑水肿及颅内压升高，但同时可能增加心脏负担，诱发左心衰竭。所以要求在保证足够血容量灌注的情况下，维持出入量负平衡。
在意识恢复过程中，心功能的维护和防止意外拔管伤害是护理工作的重点。稳定的情绪状态和安全的保障措施，是患者向良性转归的关键。出院时，针对神经系统恢复照料和心肌梗死后活动安排应给予详细、具体的健康指导。
1.昏迷期患者无法正常反映不适或异常状态，护士需要专人看护，严密观察各种征象，保证给药安全，妥善固定人工气道，防止脱管。
2.谵妄期患者语言沟通障碍，且常有过激言语和动作，约束患者时不可使用暴力，防止损伤肢体及关节。同时护士应耐心细致，固定床挡、床刹、各种输液引流管路，严防意外拔管和坠床的发生。
3.患者不自主的兴奋情绪，可能导致心功能恶化，使用镇静药物虽然可稳定情绪，但对心功能亦有影响，护士应密切观察患者呼吸频率、用力程度、心率、中心静脉压变化，发现异常，及时通知医生处理。
4.做好心理护理，患者经历重大疾病打击，并遗留明显后遗症，可能产生抑郁、焦虑心理，护士应严格看管危险物品，防止自杀倾向。并尽量鼓励患者交谈，表达想法，与家属建立心理社会支持系统，为患者早日回归社会做好准备。
在心肺复苏成功后，通过降温措施将患者体温降到32~34℃能很好地改善患者神经功能。亚低温治疗需要掌握适宜的温度及治疗时间。治疗过程可以分为降温、维持和复温3个阶段。在心肺复苏后30分钟~6小时开始降温是较合适的亚低温治疗时间窗，并且低温治疗开始时间越早越好。比较安全的降温方法是表面亚低温治疗，即在体表如头部、腹股沟、腋下、颈部等大血管处敷冰袋，以每小时0.5~1℃的速度降低体温。维持24小时后，开始复温，禁用电热毯，主张自然复温，以每小时0.25~0.5℃升高体温。持续使用亚低温治疗时，应每24小时自然复温1~2次。
《人工气道气囊的管理专家共识》推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。
推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。
推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30cmH 2 O（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6~8小时重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH 2 O；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。
推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。
最小闭合技术是根据气囊充气防止漏气的原理，患者气管插管连接呼吸机辅助通气后，当气囊充气不足以封闭气道时，在患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直至听不到漏气声为止。虽然该技术可使气囊刚好封闭气道且充气量最小，但往往不能有效防止气囊上滞留物进入下呼吸道。研究结果显示，虽然使用最小闭合技术，但大部分患者的气囊压力仍低于20cmH 2 O。最好在气囊测压表的监测（充气量）下，根据患者的循环情况及气囊充气时间，适当调整气囊充气量，尤其对于低血压或休克患者则应该相应减少气囊压力，以保证局部组织血供。
心肌梗死患者急性期常伴有不同程度的心肌收缩力减弱、心排血量减少，住院期间的出入量管理，对于减少并发症的发生、心功能的恢复，有着至关重要的作用。护士应对患者的心肌梗死部位、面积、射血分数、瓣膜反流、肺部听诊、中心静脉压、每日固定入量、临时入量做全面评估。预设每日最小入量，并根据此入量，对患者的经口摄入量和液体滴速做严格控制。同时，监测患者每小时出量，每6~8小时总结出入量，每日负平衡保持500~1 000ml，可迅速纠正肺淤血、肺水肿；此后每日保持负平衡300~500ml，可有效减轻心脏负担，利于心功能恢复。
血清钾离子可兴奋心肌细胞，对于心肌收缩力、心肌细胞收缩节律有重要的调节作用。急性心肌梗死早期，尤其是前壁心肌梗死的患者，更易因应激因素导致低血钾。加之坏死心肌的局部血钾自细胞内渗出，使损伤心肌细胞去极化，与健康心肌超极化形成电生理不均匀状态，极易导致严重心律失常。患者入院即应做血钾监测，在使用强心苷、胺碘酮、利尿剂时，应注意预防性补钾，使血清钾维持在4.0~4.5mmol/L，为临床认为的安全范围。
（朱 娜 戚 伟）