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患者女性，77岁，糖尿病史9年余，皮下注射胰岛素治疗，于入院前3个月间断出现劳累后胸痛，每次约持续5分钟，含服硝酸甘油后可缓解。7天前泡脚后出现左足跟部红肿，患者于4天前下午两点出现心前区疼痛，进行性加重，疼痛较剧烈，放射至肩背部，伴大汗、濒死感及喘憋，不能平卧，含服硝酸甘油不能缓解【1】，1天前出现乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，急诊以“冠心病、急性前间壁心肌梗死、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒”收入本院治疗。
入院查体：T 36.5℃、HR 104次/min、BP 92/58mmHg、R 24次/min。患者半卧位，意识清楚，口唇无发绀，呼气有烂苹果味儿【2】，双肺听诊呼吸音粗，两肺底湿啰音，双下肢轻度水肿【3】。
实验室检查：Scr 138.69μmol/L，BUN 8.58mmol/L【4】，BUA 542.05μmol/L，甘油三酯2.97mmol/L，血糖18.6mmol/L；尿糖（++++），尿酮体（+++）；动脉血气分析：pH 7.31、PCO 2 30.2mmHg、PO 2 80.8mmHg，二氧化碳总量20.5mmol/L，左足跟部有一1cm×1cm的黑色受损【5】。
胸部X线检查【3】：两肺淤血重，左房室大。超声心动图【3】：左室舒张末期前后径52mm，LVEF 32%，左室前壁、前间壁、心尖部运动幅度明显减低，左室收缩功能减低，二尖瓣少量反流。
主要治疗：抗血小板，扩张冠状动脉［硝酸异山梨酯注射液1μg/（kg·min）静脉泵入］，生理盐水加胰岛素5U/h静脉泵入，降低血糖，利尿，调整血脂，改善心肌重构，降尿酸。
思维提示：
【1】患者出现心前区疼痛进行性加重，含服硝酸甘油不能缓解的症状：由于冠状动脉急性狭窄或闭塞导致心肌严重缺血和坏死，从而引起胸痛。护理上应首选药物缓解疼痛，并及时评估疼痛缓解的情况，注意观察生命体征变化如心率/律、血压、呼吸等，并给予氧气吸入，选用鼻导管或面罩法，越早越好，提高血氧饱和度有利于提高心肌供氧。
【2】患者呼气有烂苹果味儿，提示出现糖尿病酮症酸中毒：库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸），是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气所致。呼气中有烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒最特有的表现。护理上应嘱患者绝对卧床休息，立即开放静脉通路，按时按量输注胰岛素。
【3】患者出现不能平卧、下肢水肿等心力衰竭的症状：由于左室收缩功能不全所致，伴随有舒张功能不全。收缩功能不全表现为左室射血分数、每搏量和心排血量严重降低而同时产生左室舒张末压增高和肺淤血、水肿。护理上应密切观察患者心衰的表现，按照心力衰竭护理常规实施护理。
【4】 Scr 138.69μmol/L，BUN 8.58mmol/L，均偏高：提示患者肾功能不全，护理上应注意观察尿量变化，一旦尿量偏少，应告知医生及时处理，避免诱发心力衰竭。
【5】患者泡脚后出现左足跟部红肿并快速进展：由于患者长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，容易形成血栓，并集结成斑块，造成下肢血管闭塞、肢端神经损伤，从而造成下肢组织病变。护理上应指导患者如何做好足部护理，保护足部不受侵害。
（1）患者心率快、血压低，两肺底湿啰音，双下肢轻度水肿，入院后未再发作胸痛，主要为心、肾功能不全症状，医嘱密切观察病情，准确记录出入量，给予患者专业指导和生活护理，限制患者活动量。
（2）患者呈Kussmaul呼吸、心率快、血压偏低，食欲不振、倦怠等糖尿病酮症酸中毒表现，纠正酮症酸中毒时应根据患者心功能及容量负荷情况而定；且患者出现糖尿病足，在糖尿病足未完全治疗前，医嘱限制患者的活动，需要护士的专业指导和生活护理。
入院21小时后糖尿病酮症酸中毒已被纠正，入院第二天晚餐后患者出现胸闷、呼吸困难，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰【6】伴出汗，给予硝酸甘油舌下含服效果差，胸憋进行性加重，端坐位呼吸，心电监测示窦性心动过速，心率110次/min，血压220/120mmHg【7】，呼吸30次/min，SO 2 90%。血气分析：pH 7.37，PCO 2 60mmHg，PO 2 85.5mmHg，血氧饱和度呈进行性下降，患者有强烈濒死感【8】。医嘱立即给予吗啡3mg静推，呋塞米40mg静推，硝普钠0.25μg/（kg·min）静脉泵入，加大硝酸异山梨酯注射液泵入速度。患者意识模糊，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸【9】，深静脉穿刺，鼻饲营养支持等。2天后患者血压逐渐稳定为110/65mmHg，心率75次/min，呼吸频率18次/min，SO 2 97%，拔除气管插管，改为BIPAP无创呼吸机辅助呼吸【10】，患者主诉胸闷憋气症状好转。
思维提示：
【6】患者口唇发绀，咳粉红色泡沫痰，提示为急性肺水肿，是急性左心衰竭的严重表现。护士应紧急对患者生命体征密切监护，积极配合医师进行抢救。硝普钠、利尿剂、硝酸甘油、吗啡是治疗急性冠脉综合征并发急性肺水肿的有效药物，应及早给药，用后要注意观察药效。
【7】患者心率110次/min，血压220/120mmHg：是急性左心衰竭时交感神经兴奋性增加的表现，也是诱发和加重心衰的常见因素，护士应定时监测患者血压，遵医嘱及时调整硝普钠等血管活性药物的泵入速度，尽快把血压降低到安全范围。同时应警惕：患者为高龄女性，血压高还有诱发脑血管事件的危险。
【8】患者有强烈的濒死感：心力衰竭时所致的呼吸困难常使患者感到恐惧绝望，护士在抢救患者的同时应给予心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。
【9】气管插管呼吸机辅助呼吸：由于急性肺水肿并发呼吸衰竭，患者存在顽固性低氧血症且伴有CO 2 潴留，PCO 2 > 50mmHg时，应尽早行气管内插管机械辅助呼吸，并做好呼吸机的准备、调试和相关护理工作。有创呼吸机的使用存在感染、呼吸机依赖等风险，护理上应做好评估和预防工作。
【10】 BIPAP无创呼吸机辅助呼吸：这是保证患者顺利脱机、有效通气、纠正低氧血症、改善缺氧的有效方法，对控制左心衰竭和改善心功能具有重要作用。护理上应熟练掌握操作方法，做好皮肤护理，防止皮下气肿和面部皮肤压力性损伤。
患者诱发急性左心衰竭，属于高危患者，若不及时抢救或处理不当可危及患者生命。气管内插管辅助呼吸存在较高的院内获得性感染风险。
患者入院21小时后心功能趋于稳定，糖尿病酮症酸中毒已被纠正，但糖尿病足进展迅速，足背动脉搏动减弱，足冷，足跟部表面溃疡面积扩大至1.5cm×1.5cm【11】，白细胞12×10 9 /L【12】，感疼痛。即刻予以头孢呋辛钠静脉注射，前列地尔注射液、甲钴胺注射液管入，给予足跟部换药【13】。
思维提示：
【11】足跟部表面溃疡面积扩大：说明患者足部病变进展迅速，护士应加强配合，加强足部护理。
【12】患者白细胞增高：提示患者足部出现感染，护士应积极主动观察患者抗感染情况，观察体温变化。
【13】足部治疗：足部换药治疗并配合营养神经、改善微循环治疗是需要时间才能取得疗效的，护士应做好患者的心理护理，在指导患者积极配合的同时，避免患者受到急于见到疗效的情绪影响。主要使用敷料有薄膜、水凝胶、含银敷料等。
患者糖尿病足病变加重，而85%的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起的，溃疡复发率1年为34%、3年为61%、5年为70%。故应加强对足部溃疡面的护理。
住院20天后，患者各项生命体征平稳，未诉胸痛、憋闷等不适，自主体位，无呼吸困难【14】，血气分析达标：PO 2 99mmHg，PCO 2 40.8mmHg【15】。医嘱停BIPAP辅助呼吸，间断鼻导管吸氧，空腹血糖：6.0mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L，达标【16】，左足跟部溃疡愈合良好【17】。住院25天后出院。
思维提示：
【14】患者自主体位，无呼吸困难：为防止胸痛及急性左心衰竭再次出现，护士应为患者提供健康教育及出院指导，使患者在家疗养期间学会自我调理，提高生活质量。
【15】血气指标达标：提示患者缺氧改善，可以停用BIPAP呼吸机。
【16】血糖指标达标：糖尿病患者的空腹血糖最好控制在4.4~6.1mmol/L，餐后两小时血糖在4.4~8.8mmol/L为宜，老年人以及合并心脑血管病的患者无需将血糖降得过低，因为血糖控制得过低引起低血糖的风险也会增加。患者需长期皮下注射胰岛素治疗，护士应从药物、运动、饮食、血糖监测等方面做好健康指导。
【17】糖尿病足愈合良好：虽然溃疡已经愈合，但是下肢血管弹性差及堵塞问题仍存在，患者应加强血糖控制，护士指导患者如何做好足部护理。
1.糖尿病是一种全身代谢紊乱性疾病，不仅包括糖代谢紊乱、出现高血糖，还包括蛋白质和脂质代谢紊乱、发生高脂血症，从而导致血管壁损伤、狭窄，诱发冠状动脉硬化，发生冠心病；其心肌梗死的发病率及死亡率远较无糖尿病患者高，且发病早。糖尿病合并心梗的先兆症状主要是心绞痛，其特点是疼痛频繁发作，疼痛程度逐渐加剧，发作时间逐渐延长。护理人员应密切观察并识别先兆症状，配合医生及时处理，对于此类患者的心梗预后大有裨益。
2.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，患者起病急，如不及时救治会危及生命。在诊疗护理过程中，及时准确遵医嘱输注胰岛素是救治关键，患者血压、心率、呼吸是观察的重点。血糖、尿酮体监测是最方便快捷的检查方法，可以反映患者酮症酸中毒是否被纠正。在心功能不好的情况下，要注意补液和利尿结合，注意出入量情况。护士应掌握血糖稳定下降的意义，当血糖降至13.9mmol/L以下时应及时改用葡萄糖加胰岛素进行输注，以避免造成低血糖。糖尿病足是糖尿病严重的并发症，如不能及时控制，溃疡迅速蔓延，会造成截肢等严重后果，指导患者进行足部的自我防护也是健康教育的重点。
1.患者为老年女性并患冠心病、糖尿病多年，由于生理功能的进行性退化，身体各主要脏器的代谢及储备功能逐渐下降，在使用降糖药物时，比年轻人更容易出现低血糖反应。而且容易发生“无症状性低血糖”，一旦发生可诱发脑卒中或心肌梗死。所以老年人血糖控制的标准应体现个别差异。通常的水平是空腹：7~9mmol/L，餐后2小时：8~11.1mmol/L，HbA lc ：7.0%~7.5%，防止出现各种并发症，保证生活质量。
2.患者为老年女性，长期卧床易导致压力性损伤的形成，护士应鼓励并协助患者床上翻身、坐起，必要时应用气垫床。
3.糖尿病患者不建议泡脚，正常人遇到高温时会本能地闪避退缩，但糖尿病足患者因糖尿病足的并发症——微血管病变，可使神经内膜毛细血管阻塞，引起神经病变，长期高血糖也使神经传导障碍，如此可使痛觉纤维受损，不能很好地避开外来伤害，所以在用过热的水取暖时往往被烫伤。糖尿病足不易控制，发展迅速，截肢是很多糖尿病足患者不得不面对的痛苦选择。患者出于对截肢的恐惧，容易出现烦躁不安、惊慌等心理表现。应多与患者交流，给予鼓励安慰的言语。多讲解相关疾病知识，鼓励患者积极配合治疗。
4.做好患者的心理护理，保证安全 患者由于缺氧、呼吸困难、胸痛等出现烦躁、惊恐等心理表现，护士应多与患者沟通，给予安慰疏导。多讲解相关疾病知识，消除患者的顾虑。治疗期间要注意患者安全，锁好床刹，固定床挡，预防坠床。
5.早期发现并发症 护士应加强巡视，密切监测生命体征，发现异常及时报告医师配合抢救。
1.研究证实，BIPAP无创正压通气技术用于急性左心衰竭伴低氧血症的患者，效果满意，不仅能迅速纠正缺氧，对控制左心衰竭和改善心功能也具有重要作用。与气管内插管有创通气相比，方便快捷，减轻患者痛苦，降低院内获得性感染率。不足之处在于常见并发症：腹肠胀气和面部皮下气肿、压疮。护士应选择合适的面罩，调节固定带的松紧度，必要时在丝带下垫纱布，鼻梁上垫衬垫。
2.糖尿病酮症酸中毒患者可以进食，这样才能为机体提供能量，但同时要予以皮下注射胰岛素，皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1~2小时。
3.据《中国心血管年度报告2016》统计，我国冠心病与糖尿病发病率已经分别达到7.7%和9.7%，而《中国心血管健康与疾病报告2021》最新统计，我国成人糖尿病发病率已经达到11.2%，目前冠心病和糖尿病均已经成为我国国民主要的慢性疾病，两种疾病均随年龄的增加患病率及病死率有所增加。由于具有共同的发病基础，两者之间互为高危因素的密切关系日益得到关注。研究表明，超过2/3的冠心病患者合并有糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期），这些都直接影响冠心病的发生、发展及预后。特别是低血糖所致的心血管事件往往是急性的，甚至是致命性的打击。所以对血糖的管理也显得尤为重要。其中老年患者是冠心病和糖尿病的高发人群，两种疾病同时罹患后会显著增加心血管死亡风险，对疾病的发展和预后影响更大。另一方面，老年人由于生理、生活方式等多方面的原因，在糖尿病的治疗期间更易发生低血糖，当低血糖发生时可诱发心肌梗死、加重心力衰竭，但目前尚无护理人员在老年心血管疾病合并糖尿病患者的自我管理领域进行探讨。因此帮助此类患者改善血糖自我管理方式，进而降低心血管事件的发生率势在必行。
（张琳彦 吕 蓉 王 宣 李 晔）