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患者女性，76岁，入院前3个月间断出现劳累后胸痛，每次持续约5分钟，含服硝酸甘油后可缓解。4天前患者再次出现心前区疼痛，进行性加重，疼痛较剧烈，放射至肩背部，伴大汗、濒死感及憋喘，不能平卧，含服硝酸甘油不能缓解【1】。1天前出现乏力、恶心、呕吐、食欲减退，外院心电图提示：V 1 ~V 3 导联ST段抬高0.2~0.4mV，病理性Q波出现；实验室检查示肌钙蛋白（TnT）阳性。急诊以“冠心病、急性前间壁心肌梗死、Killip分级心功能Ⅳ级【2】”收入本院治疗。
思维提示：
【1】患者出现心前区疼痛进行性加重，含硝酸甘油不能缓解的症状：由于冠状动脉急性狭窄或闭塞导致心肌严重缺血和坏死，从而引起胸痛。护理上应遵医嘱准确及时地应用药物缓解疼痛，并及时评估疼痛缓解的情况，注意是否有止痛剂的副作用，如低血压、心动过速等；同时密切观察生命体征，尽早给予患者氧疗，选用鼻导管或面罩法，提高血氧饱和度有利于心肌氧合。
【2】 Killip分级是用于急性心肌梗死（AMI）所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔压）可升高，病死率0~5%。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%~20%。Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35%~40%。Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/min，病死率85%~95%。
入院查体：T 37℃、脉搏104次/min、BP 89/58mmHg、R 24次/min。患者半卧位，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，双肺底湿啰音，双下肢轻度水肿【3】。
实验室检查：动脉血气分析pH 7.31，PaCO 2 38.2mmHg，PaO 2 84.9mmHg，SaO 2 95.5%，低于正常范围。Scr 138.69μmol/L，BUN 8.58mmol/L【4】，BUA 542.05μmol/L，甘油三酯2.97mmol/L。
床旁胸部X线检查示：两肺淤血重，左房室大。床旁心脏超声示：左室舒张末期前后径52mm，LVEF 32%，左室前壁、前间壁、心尖部运动幅度明显减低，左室收缩功能减低，二尖瓣少量反流。
主要治疗：给予硝酸异山梨酯注射液50μg/min静脉泵入，低分子肝素5 000IU皮下注射，呋塞米20mg口服，1次/d；阿托伐他汀20mg口服，每晚1次。
思维提示：
【3】患者出现不能平卧、下肢水肿等心力衰竭的症状：由于左室收缩功能不全所致，伴随有舒张功能不全。收缩功能不全的表现为射血分数、每搏量和心排血量严重降低而同时产生左室舒张末压增高和肺淤血、水肿。护理上应密切观察患者心衰的表现，按照心力衰竭护理常规实施护理。
【4】 Scr 138.69μmol/L，BUN 8.58mmol/L，均偏高：提示患者肾功能不全，护理上应注意观察尿量变化，一旦尿量偏少，应告知医生及时处理，避免诱发心力衰竭。
2.护理评估 患者心率快、血压低、两肺底湿啰音、双下肢轻度水肿，入院后未再发作胸痛，主要为心、肾功能不全症状，医嘱密切观察病情，准确记录出入量，给予患者专业指导和生活护理，限制患者活动量。
3.护理思维与实践方案。
入院第二天晚上饱餐后患者出现胸闷、呼吸困难，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰【5】，伴出汗，给予硝酸甘油舌下含服未缓解，胸憋进行性加重，端坐位呼吸，心电监测示窦性心动过速，心率110次/min，血压220/120mmHg【6】，呼吸30次/min，SO 2 90%。血气分析：pH 7.37，PCO 2 60mmHg，PO 2 85.5mmHg，血氧饱和度呈进行性下降，患者有强烈濒死感【7】。医嘱立即给予吗啡3mg静推，呋塞米40mg静推，硝普钠12.5μg/min静脉泵入，硝酸异山梨酯注射液100μg/min静脉泵入。患者意识模糊，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸【8】，深静脉穿刺，鼻饲营养支持等。2天后患者血压逐渐稳定，心率75次/min，血压110/65mmHg，呼吸频率18次/min，SO 2 97%，拔除气管插管，改为BIPAP无创呼吸机辅助呼吸【9】，患者能够适应并且主诉胸闷憋气症状好转。
思维提示：
【5】患者口唇发绀，咳粉红色泡沫痰：提示为急性肺水肿，是急性左心衰竭的严重表现。护士应紧急对患者生命体征密切监护，积极配合医师进行抢救。硝普钠、利尿剂、硝酸甘油、吗啡是治疗急性冠脉综合征并发急性肺水肿有效的药物，应及早给药，用后要注意患者是否有呼吸抑制、心律失常、血压下降等副作用。
【6】患者心率110次/min，血压220/120mmHg：是急性左心衰时交感神经兴奋性增加的表现，也是诱发和加重心衰的常见因素，护士应定时监测患者血压，遵医嘱及时调整硝普钠等血管活性药物的泵入速度，尽快把血压降低到安全范围。同时应警惕：患者为高龄女性，血压高还有诱发脑血管事件的危险。
【7】患者有强烈的濒死感：心力衰竭时所致的呼吸困难常使患者感到恐惧绝望，护士在抢救患者的同时应给予心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。
【8】气管插管呼吸机辅助呼吸：由于急性肺水肿并发呼吸衰竭，患者存在顽固性低氧血症且伴有CO 2 潴留，PCO 2 > 50mmHg，应尽早行气管内插管机械辅助呼吸，并做好呼吸机的准备、调试、配合等相关护理工作。有创呼吸机的使用存在感染、呼吸机依赖等风险，护理上应做好评估和预防工作。
【9】 BIPAP无创呼吸机辅助呼吸：这是保证患者顺利脱机、保证有效通气、纠正低氧血症、改善缺氧的有效方法，对控制左心衰竭和改善心功能具有重要作用。护理上应熟练掌握操作方法，密切观察疗效：有无呼吸频率及心率减慢等。做好皮肤护理防止皮下气肿和面部皮肤压力性损伤的出现，并密切观察有无不良反应。
患者病情危重，出现急性左心衰竭，属于高危患者（Killip分级Ⅳ级），抢救不及时或处理不当可危及患者生命。气管内插管辅助呼吸存在较高的院内获得性感染风险。
住院20天后，患者各项生命体征平稳，未诉胸痛、憋闷等不适，自主体位，无呼吸困难【10】，血气分析达标：PO 2 99mmHg，PCO 2 40.8mmHg【11】。医嘱停BIPAP辅助呼吸，间断鼻导管吸氧。住院25天后出院。
思维提示：
【10】患者自主体位，无呼吸困难：为防止胸痛及急性左心衰竭再次出现，护士应为患者提供健康教育及出院指导，使患者在家疗养期间学会自我调理，提高生活质量。
【11】血气指标达标：提示患者缺氧改善，可以停用BIPAP呼吸机。
患者起病急，无相关疾病知识。出院后必须坚持按医嘱服药不可间断，定期复诊。应给予患者详细的健康指导。
急性心肌梗死起病急而凶险，病死率高，预后差，是冠心病极其危重的表现类型。在诊疗护理过程中，患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、出入量是观察的重点。氧疗可以缓解由于缺氧造成的呼吸困难、肺水肿等，血氧饱和度低于90%的患者应该坚持氧疗。急性左心衰竭是急性心肌梗死最严重的并发症之一，起病急骤，护理人员应掌握其发病的症状、体征，加强巡视，及时发现左心衰竭的早期征象，熟练配合医生抢救是提高抢救成功率的关键。气管内插管辅助呼吸治疗过程中，预防感染是护理的重点。出院时针对患者的健康教育要详细具体、因人而异。
1.患者为老年女性，因在急性心肌梗死发作时使用大量血管活性药物可能会导致血压骤降、心率减慢甚至心源性休克，所以在护理过程中应密切监测血压心率变化并做好急救准备。
2.急性心肌梗死易致恶性心律失常的发生，在护理中应做好心电除颤的准备，一旦有异常立即报告医生。
3.做好患者心理护理，保证安全 患者由于缺氧、呼吸困难、胸痛等出现烦躁、惊恐等心理表现，护士应多与患者沟通，给予安慰疏导。多讲解相关疾病知识，消除患者顾虑。治疗期间要注意患者安全，锁好床刹，固定床挡，预防坠床。
4.早期发现并发症 急性左心衰竭是急性心肌梗死的严重并发症之一，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。对该患者制订完善的护理计划并做好健康宣教工作，进行耐心细致的心理护理，严格执行消毒隔离规范，严密监测循环系统和呼吸系统，积极防治并发症，及时、到位的抢救程序，是患者早日康复的有利保证。
研究证实BIPAP无创正压通气技术用于急性左心衰竭伴低氧血症的患者，效果满意，不仅能迅速纠正缺氧，对控制左心衰竭和改善心功能也具有重要作用。在护理中应密切监护神志、血压、呼吸系统症状和体征（呼吸频率、肺呼吸音等）、呼吸机通气参数、血氧饱和度和血气分析；同时观察有无不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、排痰障碍、不耐受、恐惧、面部皮下气肿和压疮。
硝普钠能减轻心脏前后负荷，达到改善心脏功能的目的，因此临床上常用于治疗急性左心衰竭。用法：用微量泵持续缓慢静脉泵入；用药前后定时监测血压、心率并做好护理记录，血压及心律不稳定时应随时进行测量；硝普钠是强碱性药物，刺激性强，如溢出血管外，可致静脉炎。为防止药液外渗，输液前要选择远端较粗且直、富有弹力的血管，以防针头贴近静脉内膜，导致输液不畅或外渗。还应注意药品说明书中的其他与护理相关的注意事项。
（季诗明 张琳彦）