下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者男性，62岁，于入院前10天发作心前区疼痛，胸痛可逐渐自行缓解，未就诊。5小时后再发心前区疼痛，持续不缓解【1】来急诊就诊。心电图提示：急性下壁、右室心肌梗死，实验室检查提示：肌钙蛋白I 0.10μg/L，CK-MB 52U/L，血红蛋白120g/L；心脏超声心动图提示：节段性室壁运动异常；既往无胃病史，大便潜血阴性，口服拜阿司匹林0.1g，硫酸氢氯吡格雷片300mg，服药20分钟后急诊行冠状动脉造影，结果显示：冠状动脉左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）60%狭窄，右冠状动脉（right coronary artery，RCA）100%闭塞，于RCA植入3.5mm×32mm支架一枚。术中患者出现反复呕吐，为咖啡色胃内容物。以“急性下壁、右室心肌梗死，急诊PCI后，上消化道出血”收入院。
思维提示：
【1】患者出现心前区疼痛持续不缓解的症状是由于冠状动脉狭窄导致心肌缺血。护理上应关注患者的胸痛情况，指导患者卧床休息，减少心肌耗氧，同时做好生活护理。
患者诉心前区疼痛减轻，剑突下有压痛，肠鸣音无亢进，呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，潜血阳性【2】。
入院查体：患者意识清楚，T 37.3℃、HR 105次/min、BP 90/52mmHg【3】、R 20次/min、CVP 18mmHg，肢端凉。
心电图检查提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3 ~V 5 导联ST段抬高0.1mV，T波双向。
实验室检查：CK-MB 201.5U/L，肌钙蛋白I 5.525μg/L，血红蛋白100g/L，胃内容物潜血阳性。
主要治疗：禁食水，留置胃管，胃肠减压；冰盐水100ml +去甲肾上腺素8mg、云南白药0.5g、凝血酶1 000U胃管注入，生长抑素250U/h静脉泵入给予止血治疗；多巴胺12μg/（kg·min）静脉泵入，维持收缩压大于90mmHg，舒张压大于60mmHg；5%葡萄糖氯化钠注射液60滴/min快速静滴，给予扩充血容量治疗；硫酸氢氯吡格雷片75mg胃管注入【4】，给予抗血小板治疗等。右桡动脉穿刺处加压止血，全身皮肤黏膜完整无破损、无出血。
思维提示：
【2】患者呕吐咖啡色胃内容物，潜血阳性：提示上消化道出血。护理上应注意患者呕吐时协助其侧卧位，防止发生误吸；嘱患者禁食水；留置胃管，保持胃管引流通畅，观察胃内引流液的颜色及量；观察大便的颜色、性状及次数；抗血小板治疗会加重患者上消化道出血，故服用抗血小板药应严格遵医嘱。
【3】患者出现低血压：由于RCA 100%闭塞，导致右心室心肌坏死，右心室泵功能衰竭，导致中心静脉压升高（CVP 18mmHg），又因上消化道出血及禁食水，导致了血容量不足的表现（血压90/52mmHg，血红蛋白100g/L）。护理上应注意观察患者神志、生命体征、末梢皮肤温度、湿度等；心脏超声心动图提示：左心室未见扩大，LVEF 50%，遵医嘱24h入量3 000ml左右，24h出量2 500ml左右，要求保持正平衡500ml左右，同时监测CVP、胸片、体位、症状等，避免诱发急性左心功能衰竭；保证多巴胺剂量输入准确；监测血红蛋白，必要时遵医嘱输血。
【4】服用硫酸氢氯吡格雷片：由于PCI易引起冠状动脉粥样斑块破裂，血小板黏附聚集、激活凝血系统诱发血栓形成，2021年发布的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》推荐在PCI围手术期服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗；因患者存在上消化道出血，指南推荐若考虑停用双联抗血小板治疗，尽量保留氯吡格雷，但单联抗血小板治疗使支架内血栓形成的风险增加。护理上应关注患者胸痛等主诉，监测心电图、心肌酶学等。
患者出现急性右心功能衰竭、低血压；胃内容物潜血阳性，提示存在上消化道出血；一方面冠状动脉支架植入术后给予抗血小板治疗，存在加重上消化道出血的风险；另一方面冠状动脉支架植入术后因有消化道出血而不能进行充分的抗血小板、抗凝治疗，形成血栓的风险增加；因病情危重需卧床休息，不能满足进食、卫生、如厕等生活需求。
住院9天后，患者生命体征平稳，无不适主诉。胃内容物、大便潜血阴性【5】，开始使用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林双联规范抗血小板治疗【6】。心肌酶恢复正常，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3 ~V 5 ST段回至等电位线，T波倒置。停卧床医嘱，出院。
思维提示：
【5】胃内容物、大便潜血阴性：提示消化道出血得到控制。继续服用胃黏膜保护剂，随时观察大便性状、颜色等。
【6】规范抗血小板治疗：患者急性下壁、右室心肌梗死，冠状动脉支架植入术后，规范的抗血小板治疗对预防支架内血栓的形成具有非常重要的意义，护士做好服药指导对患者至关重要。
患者起病急，无相关疾病知识。住院期间曾出现消化道出血，出院后须坚持服用抗血小板制剂、胃黏膜保护制剂等药物，但仍存在支架内血栓形成、消化道出血的风险，应给予详细的健康指导。
急性心肌梗死极易发生急性心力衰竭、恶性心律失常等，发病急，猝死率高。急诊PCI已成为有效的治疗方法。在诊疗护理过程中，要监测心电图、心肌酶等指标，以监测患者心肌受损的部位和程度；关注患者的主诉，观察患者生命体征、出入量、CVP等。出血，尤其是消化道出血是预防的重点之一，要详细询问有无出血病史，关注患者主诉、血常规、潜血检验结果等。氧疗可以增加心肌供氧，血氧饱和度低于95%时，根据患者情况可考虑给予氧疗。出院时针对治疗用药、生活方式等的健康指导要详细具体，针对个人制定不同的宣教内容。
急性右室心肌梗死极易出现急性心功能衰竭而引起血容量相对不足、血压下降，致使心肌缺血和循环衰竭并形成恶性循环。遵医嘱使用升压药及快速静脉输液，必要时补充胶体溶液，以达到补充血容量，维持血压的目的。因患者有下壁心肌梗死，超声提示室壁运动异常，快速补液前需评估患者左心功能，关注患者胸闷、气短等主诉，监测心率/心律、血压、CVP变化，记录出入量、定期复查胸部X线、关注患者体位的改变等，以预防急性左心功能衰竭的发生。
支架植入过程中，因血管粥样硬化斑块破裂，极易诱发急性血栓形成，术后需常规服用双联抗血小板药物：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片，必要时给予抗凝治疗。因患者合并消化道出血，仅使用硫酸氢氯吡格雷片单联抗血小板制剂，因此患者急性、亚急性血栓形成的风险会有所增加。应关注患者胸痛等不适主诉，定期复查心电图、血压及心肌酶等；积极评估消化道出血情况，一旦缓解，尽早规范使用抗血小板治疗。
详细询问病史，使用胃黏膜保护制剂，尽量避免对消化道的刺激。
因胸痛、呕血等，患者易出现恐惧、烦躁等表现，可导致体内儿茶酚胺类物质大量产生，增加心肌梗死再发的风险。做好安慰工作，讲解疾病相关知识，稳定患者情绪，使其配合治疗。另外卧床期间做好生活护理。
建议行中心静脉置管，且使用三腔中心静脉管（三腔：DISTAL——近心端开口；MIDDLE——中端开口；PROXIMAL——远心端开口）。DISTAL开口位置最接近右心房，多用于监测CVP。血管收缩药（如多巴胺、肾上腺素等）和血管扩张药（如硝普钠、硝酸甘油等）避免使用同一静脉通路，以免影响药效。快速静脉补液时，应与血管收缩药（如多巴胺、肾上腺素等）或血管扩张药（如硝普钠、硝酸甘油等）或特殊药（盐酸胺碘酮、胰岛素、氯化钾等）通路分开，以免药物快速进入体内引起病情变化；因静脉泵入血管收缩药物剂量大，在更换药物时易引起心率、血压波动，易出现胸闷、心悸、恶心、呕吐等，所以更换药物前应做好准备工作，尽量缩短更换药物的时间，必要时可使用双泵更换法，同时加强监护，确保生命体征平稳。
饮食宜少食多餐，因饱餐时心肌供血相对减少，易引起胸痛、胸闷、憋气等症状。避免辛辣、刺激等食物，以免引起胃肠不适。急性右心衰竭相对容量不足，入量应保持平衡或正平衡，遵医嘱指导患者饮食、饮水、记录尿量。急性期应卧床休息，减少心肌耗氧，但应根据患者病情，在护士协助下，尽早恢复生活自理，以减轻心理紧张；出院后活动量应适宜，以免过度劳累引起胸痛等不适。
服药时间：胃黏膜保护剂应饭前30分钟服用，抗血小板药物应饭后服用，以减少药物对胃肠黏膜的刺激；降压药应晨起服用，降脂药应睡前服用，以避免因夜间血压降低、血液黏稠度增高，而加大血栓形成的风险。应遵医嘱服药，不可擅自调整药物。支架植入术后常规需抗血小板治疗，如需使用激素、甾体类止痛药等有增加上消化道出血风险的药物，应遵医嘱用药，必要时加用胃肠道保护制剂或调整药物剂量以降低出血事件。
（孙翠兰 杜 仙）