下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者女性，64岁，主诉阵发胸闷、胸痛一年，为胸骨后疼痛，向后背放射，多于劳累、快步行走时发作，有时伴大汗，外院心电图运动试验阳性【1】，未接受正规药物治疗。此次为行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），门诊以“冠心病、劳力性心绞痛、高脂血症”收入院。
入院查体：T 36.3℃、HR 69次/min、BP 120/80mmHg、R 18次/min。患者自主体位，意识清楚，心电图示窦性心律。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。血气分析pH 7.41、PCO 2 40.7mmHg、PO 2 83.6mmHg、SO 2 96.5%。
超声心动图示LVEF 60%【2】，心包腔未见异常。胸部X线检查提示双肺纹理偏重，主动脉结宽，肺动脉段平直。
医嘱予扩张冠状动脉、抗血小板、降脂治疗，阿司匹林、氯吡格雷、硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙片等口服。
思维提示：
【1】患者出现胸痛症状，心电图运动试验阳性：心电图运动试验通过运动增加心脏负荷，从不同侧面检测患者是否存在冠状动脉病变、病变的程度以及心脏功能等情况。该患者的检测结果为阳性，提示可能由于冠状动脉灌注不足导致心肌缺血、缺氧、心绞痛发生。护理上应给患者吸氧、遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服等治疗，避免因劳累、活动等诱发心绞痛，同时预防心绞痛的发作或恶化甚至发生急性心肌梗死，告知患者如有不适及时告知医护人员。
【2】 LVEF正常： > 50%；轻度降低：40%~50%；中度降低：30%~40%；重度降低： < 30%。
患者为老年女性，反复发作心绞痛，入院前未曾接受过规范治疗，入院后使用扩张冠状动脉、抗血小板、降脂等药物，需护理人员给予指导、观察。指导患者重点观察心绞痛的发生情况（诱因、性质、持续时间等）以及用药后的反应。
患者择期行冠状动脉介入治疗，经股动脉穿刺行冠状动脉造影检查【3】，造影示前降支95%狭窄，植入支架一枚，拔除鞘管后返回病房。患者神志清楚、烦躁，主诉腰部疼痛、腹胀，强迫平卧位；T 36.3℃、HR 115次/min、R 24次/min、心律齐、BP 77/39mmHg、SO 2 90%，面罩吸氧5L/min。查体腹部膨隆，全腹压痛，拒按腹部，面色苍白，睑结膜苍白【4】。急行腹部增强CT显示：腹膜后可见低密度区，提示腹膜后血肿。动脉血气分析：pH 7.31、PCO 2 33.1mmHg、PO 2 105.4mmHg、BE -8.8mmol/L、SO 2 97.4%【5】。血常规：WBC 17.66×10 9 /L，中性粒细胞百分比80.2%，RBC 2.26×10 12 /L，Hb 68g/L，HCT 20.6%；患者躁动，血压下降明显【6】。给予咪达唑仑注射液、吗啡3mg静脉推注，碳酸氢钠100ml静脉滴注，同时输注红细胞血浆/人血白蛋白，快速静脉补液、多巴胺3mg静脉注射。血压85~100/50~60mmHg，复查动脉血气分析pH 6.97、PCO 2 85.9mmHg、PO 2 51mmHg、BE -14.2mmol/L、SO 2 59.5%，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸【7】，工作方式IPPV，潮气量700ml，呼吸频率16次/min，吸入氧浓度100%。主要治疗：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，2次/d静脉滴注，泮托拉唑80mg，2次/d静脉滴注，多巴胺20μg/（kg·min）持续静脉泵入【8】。右股动脉加压包扎，右下肢制动，延长卧床时间（根据出血情况评估，一般24小时）。
思维提示：
【3】腹膜后血肿主要预测因素有三个：①女性（可能与雄激素水平影响血管硬化程度有关）；②低体表面积（可能与股动脉直径较小有关）；③高部位动脉穿刺（尤其是越过腹股沟韧带时出血难以压迫）。另外有研究认为腹膜后血肿发生还与下肢动脉及腹部动脉硬化程度及有无斑块、术前应用抗凝剂剂量大有一定关系。本病例为老年女性，又经股动脉穿刺，因此有发生腹膜后血肿的高危因素，这与女性的血管细小、老年女性皮下组织疏松、血管弹性差也有关。护士应该在术后重点观察患者是否有腹胀及腹部压痛的表现。
【4】患者神志清，烦躁，腰痛、腹胀，强迫平卧位，睑结膜苍白：腹膜后血肿的典型表现为腹痛、出汗、腹肌紧张、恶心、血压下降等，这时快速补液、输血为非常重要的抢救措施。护士应立即建立双条或多条静脉通路，配合抢救治疗。
【5】回CCU时患者动脉血气分析：pH 7.31、PCO 2 33.1mmHg、PO 2 105.4mmHg、BE-8.8mmol/L、SO 2 97.4%：提示低血容量导致组织器官低灌注，机体无氧代谢增加，组织缺氧。护理上应配合医生及时纠正血容量不足，保证正常组织灌注。
【6】患者躁动，血压下降明显：患者血红蛋白明显低于正常值，同时出现躁动、血压下降，提示失血性休克早期表现，护士应严密观察患者生命体征，保证扩容补液速度，并立即配血，做好输血的准备。
【7】呼吸机辅助呼吸：复查动脉血气分析pH 6.97、PCO 2 85.9mmHg、PO 2 51mmHg、BE -14.2mmol/L、SO 2 59.5%，急行气管插管。护理上做好呼吸机调试准备，备简易呼吸器，检查负压引流装置，配合医生实施呼吸支持治疗。
【8】静脉泵入多巴胺20μg/（kg·min）：患者使用大剂量收缩血管药物，护理上建议使用中心静脉输注，严密观察穿刺局部有无药液外渗及患者主诉，在应用大剂量血管活性药物时注意使用双微量泵更换药物，药物即将注射完毕前更换新的药物，动作迅速，避免更换时导致血流动力学改变。
患者存在发生腹膜后血肿的高危因素（老年女性、经股动脉穿刺），易发生腹膜后血肿、失血性休克。患者还可能因躁动或意识丧失而发生坠床、肢体受伤。穿刺侧肢体延长制动时间，需严格卧床，可能发生下肢深静脉血栓形成、舒适度下降、生活不能自理等。
住院10天后，患者血常规：WBC 8.98×10 9 /L，RBC 3.36×10 12 /L，Hb 96g/L，Plt 238×10 9 /L【9】，给予抗血小板、扩张冠状动脉、降低血脂等药物治疗，各项生命体征平稳，出院。
思维提示：
【9】血常规指标达标：患者血红蛋白回升，提示无活动性出血，临床症状改善，护士应做好服药及出血倾向监测的指导。
腹膜后血肿经治疗痊愈，患者PCI后仍需长期服用抗血小板药物及冠心病、高脂血症相关药物，护理人员应给予用药及健康指导。
腹膜后血肿是冠状动脉介入治疗术后的严重并发症之一，发生率虽然不高，但因其发生部位隐蔽，常在患者出现低血压甚至低血容量休克时才被发现，故危险性很高。腹膜后血肿发生时病情变化急、出血量大，如不及时发现抢救，很可能危及患者生命。因此，提早发现并采取积极措施就尤为重要。这就要求护理人员对腹膜后血肿的诱因、临床表现、主要抢救措施非常熟悉，高度重视发生此症的高危患者。
1.在冠状动脉介入治疗前后，护士均应对患者进行全面的并发症风险评估，对经股动脉进行的介入治疗患者应高度警惕是否有腹膜后血肿的出现，尤其是患者具备女性、高龄、肥胖、血管条件差、高血压、高血脂等危险因素时，应密切观察患者有无腹痛、腹胀、腰背部疼痛以及生命体征的变化情况，及时发现单纯用卧床不能解释的腰背部疼痛及腹胀，及时处理。
2.如何安全地补液？
患者出现失血性休克表现的早期，及时、迅速、足量补充血容量，对患者的转归起着至关重要的作用。在快速扩容时，应监测中心静脉压及血压、心率变化，兼顾患者的心功能情况，避免造成心脏负荷过重，诱发急性心功能不全等并发症。
3.延长穿刺侧肢体制动时间及卧床时间，防止下肢深静脉血栓的形成 观察制动患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，定期测量腿围等。避免挤压、按摩患肢，可协助患者做下肢被动活动。
4.清醒患者气管插管时应注意与患者有效沟通，给予配合治疗、护理的指导和心理护理，根据患者病情，调整舒适体位。妥善固定管路，防止意外拔管，操作过程中注意无菌操作，预防呼吸机相关肺炎的发生。
5.患者躁动时应予以保护性约束，使用保护性约束时应定时对患者进行评估，制动部位注意皮肤完整，保持各关节、肢体功能位，防止失用性损伤。床旁加床挡，固定床刹，防止坠床发生。
老年女性、经股动脉穿刺、股动脉使用封堵器的患者应高度注意腹膜后血肿的发生。重视患者主诉，尤其是腹痛、腹胀、腰背痛等症状，不能单纯认为是平卧时间长造成的，应首先考虑有无腹膜后血肿。如果高度怀疑发生腹膜后血肿，不要因等待实验室检查结果而延误治疗，可以提早进行快速补液等治疗。要及时行增强CT检查确认是否为腹膜后出血及出血部位等。
患者发生腹膜后出血，肢体制动时间与腹膜后出血量、血红蛋白变化情况、病情等有关，肢体制动时间应根据患者的具体情况个体化分析并遵医嘱执行。
在患者出现失血性休克表现的早期，及时、迅速、足量地补充血容量，对患者的转归起着至关重要的作用。在快速扩容时，应监测中心静脉压与血压、心率变化，兼顾患者的心功能状况，避免造成心脏负荷过重，诱发急性心功能不全等并发症。
（韩 宇）