中医历来有“不传之秘在于量”的说法,清代医家王清任曾云:“药味要紧,分量更要紧”,意指中药的剂量与疗效之间有着密切且复杂的关系。盛行江南的孟河医派惯以用药轻灵而著称,名噪一时的“火神派”则以重剂起顽疾为擅长,药量大小变化虽各有悬殊,但取效则一,因此,有必要全面地认识中药剂量及其相关问题。
中药剂量 即临床应用时的分量,也称为用量。它主要指每味中药的成人一日用量(除外特殊情况,一般就是指干燥后的中药饮片,在汤剂中成人一日内服用量)。其次也指方剂中每味药之间的比较分量,即相对剂量。
中药计量单位古今有别,古代主要有重量(如斤、两、钱、分、厘等)、数量(如片、条、枚、支、角、只等)、度量(如尺、寸等)、容量(如斗、升、合、勺等)。此外,还有“刀圭”“方寸匕”“撮”等较粗略的计量方法。由于古今度量衡制的变迁,后世主要以法定衡制作为计量标准,以重量单位作为药物剂量的主要单位。明清以来,普遍采用16进位制的“市制”计量方法,即1市斤=16两=160钱。现今我国对中药生产计量则统一采用公制,即1kg=1 000g=1 000 000mg。为了处方和调剂计算方便,按规定以如下的近似值进行换算:1市两(16进位制)=30g;1钱=3g;1分=0.3g;1厘=0.03g。
由于剂量得当与否直接关系到中医临床治疗的有效、安全,故如何合理地确定药量至关重要。临床上确定剂量主要取决于病-人-药三者的综合衡量。
在治疗新病、重病或急性病时,用量宜重;在治疗久病、病情较轻或慢性病时,用量宜轻。病在脾胃,唯恐药量大会增加脾胃负担,故多用轻剂;病在气血,若用轻剂缓慢治疗,易致虚证更虚、实证更实,故多用重剂。许多医家在治疗血脱证、亡阳证、亡阴证时的药材用量都是平常用量的数倍,此等生死存亡之际,不用重剂速补难以挽救生命。
儿童、老年人、产后妇女及体质弱的患者,用量宜小;青壮年、体质强者,用量宜大。女性在妊娠期和月经期活血祛瘀的药量不宜过大。
对于有毒的中药,开始时用量宜轻,不效渐加,且注意药量不宜过大以防中毒,一旦病情好转应立即减量或停服,中病即止。质地较轻的花、叶类及昆虫动物的蜕壳,用量宜轻;质地重的矿物质类、植物根茎、动物的贝壳及骨骼等药,用量宜重。新鲜的动植物药物,用量宜重;干燥的动植物药物,用量宜轻。药材质量优者,用量宜轻;药材质量次者,用量宜重。某些贵重药物的用量不宜过大,但需保证药效。
此外,尚须考虑药物配伍、使用剂型、使用目的及方隅、季候等因素。一般而言,除了毒性大的药物,泻下、行气、活血作用峻猛的药物,精制药及某些贵重药外,中药常用内服剂量为5~10g,部分质地重而无毒的矿物、贝壳、甲壳、化石类药常用量为15~30g,新鲜的动植物药常用量为30~60g。
仝小林院士谈量效
辨治理法方药量,药量精准处方成。大小缓急定方量,丸缓汤荡分剂型。
煮散汤剂减一半,丸散十分之一成。经方十五急危证,慢病九克即管用。
预防调理治未病,一两三克即相应。随证施量基本策,用量调整看反应。
效毒确定最佳量,个体治疗最高明。一病有一治疗窗,异病同治量不同。
仝院士认为:决定方药剂量前,首先应明确用“精方”还是“围方”?“精方”者药少而精,药专力宏,适于急危重难,多用重剂;“围方”者指方剂药多而广,药缓力散,靶点众多,适于慢性病调理,多用量平和。其次需考虑剂型与药量的关系。一般汤剂用量最大;煮散用量次之;丸、散(服散)、膏、丹用量最小。至于经方药量,若遇急危重难,经方之一两可按15g折算;慢病,一两按9g折算;调理或预防,一两按3g折算。另可参考“35”剂量减半原则:即70岁比35岁减半;150cm比185cm减半;50kg比85kg减半。当证、方确定后,其方药的“量”是决定“效”的关键因素,并有其最佳的剂量范围,称为“剂量阈”。医生以追求最佳疗效为目的用量策略,即“随证施量”,是在安全用药前提下取得快速且显著临床疗效的核心要素。
中药的用法是指中药的应用方法,其内容较为广泛,本节主要介绍中药汤剂的煎煮方法和服药方法。
汤剂是中药最为常用的剂型之一。汤剂的制作对煎药用具、用水、火候、煮法都有一定要求。
以砂锅、瓦罐为好,搪瓷罐次之,忌用铜、铁、铝等金属锅具,以免发生化学变化,影响疗效。
古时曾用长流水、井水、雨水、泉水、米泔水等煎煮。现在多用自来水、井水、蒸馏水等,但总体以水质洁净新鲜(符合饮用水标准)为好。
有文火、武火之分。文火是指使温度上升及水液蒸发缓慢的火候;武火又称急火,是指使温度上升及水液蒸发迅速的火候。
先将药材浸泡30~60分钟,夏天可短,冬天宜长。用水量以高出药面为度。一般中药煎煮两次,第二煎加水量为第一煎的1/3~1/2。两次煎液去渣滤净混合后分2次服用。煎煮的火候和时间要根据药物性能而定。一般药物宜先武火后文火,20~30分钟/次。解表药、芳香药宜武火煮沸,改用文火维持10~15分钟即可。补益药,有效成分不易煎出的矿物、骨角、甲壳类药物需用文火慢煎,时间宜长,煮沸后再续煎30~60分钟。
某些药物质地不同,煎法比较特殊,处方上需加以注明,归纳起来有先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服、煎汤代水等不同煎煮法。
介壳类和矿物类药物有效成分难以煎出者,宜打碎先煎,煎沸20~30分钟,再纳其他药物同煎,如龙骨、牡蛎、生石膏等;有毒的药物如乌头、附子等,须先煎、久煎以达到减毒或去毒目的。
气味芳香的药物宜后下,即在其他药物煎沸5~10分钟后放入,以防止有效成分挥发,如薄荷、砂仁、豆蔻等。久煎后有效成分易破坏的药物如钩藤、大黄等,也应后下。
花粉类药物如蒲黄等,细小种子类药物如葶苈子等,细粉类药物如滑石粉等,均应包煎;含淀粉、黏液质较多的药物如车前子等,在煎煮过程中易粘锅糊化、焦化,故亦需包煎;附绒毛的药物如旋覆花等,采取包煎则可避免由于绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉而引起咳嗽。
一些贵重的药物如人参、西洋参、羚羊角等均可以另煎,再将其汁液兑入煎好的汤剂中服用。
也叫溶化,是指某些胶质、黏性大而易溶的药物,为避免入煎粘锅煮焦,或黏附他药影响煎煮,应先溶化后,用煎好的其他药液冲服。如阿胶、鹿角胶、龟甲胶等。
有些用量较少,有效成分易于溶出的药物,可用少量开水或其药物的煎液趁热浸泡(加盖闷润,减少挥发),半小时后去渣即可服用。如藏红花、肉桂、番泻叶、胖大海等。
某些药物需研成细粉,制成散剂冲服。如珍珠、牛黄、琥珀、玄明粉等,羚羊角最好用水磨研细。此外,一些液体类药物如竹沥、生藕汁、荸荠汁等及一些成药如紫雪散等,也需冲服。
一般体积庞大、吸水量较大的药物,如丝瓜络、灶心土、玉米须等,宜先与水煎煮,将所得的药汁去滓后再煎他药。
汤剂一般每日1剂,煎2次分服,两次间隔时间为4~6小时。一般来讲,病在胸膈以上者,如眩晕、头痛、目疾、咽痛等,宜饭后服;病在胸腹以下,如胃、肝、肾等,则宜饭前服。某些对胃肠有刺激性的药物,宜饭后服;清热解毒药、润肠泻下药、补益药,宜空腹服易于吸收;驱虫药应在早晨空腹服;安眠药应在睡前2小时服;治疟药宜在疟疾发作前2小时服用;急诊用药则不拘时间,慢性病应定时服用。如遇汗难出者,可缩短服药时间,以利于发汗。呕吐患者可以浓煎药汁,少量频服;急性病、惊厥及石淋、咽喉病须煎汤代茶饮者,均可不定时服。危重患者宜少量频服;对于神志不清或其他原因不能口服时,可采用鼻饲给药法。
一般汤剂一日分早晚服用2次或3次。病情急重者,可每隔4小时左右服药1次,昼夜不停,使药力相续,顿挫病势;病情轻缓者,则可间日服药或煎汤代茶,以图缓治。
汤剂在治疗一般疾病时均宜温服。但发散风寒的药物或治疗寒性病证的药物宜热服;治疗热性病证的药物宜凉服。对于真热假寒证或真寒假热证,常常采用凉药热服或热药凉服法,所谓服药反佐。