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【导读】 早产儿的生理机能发育不完善，不仅对营养的需求较高，而且易发生各种并发症，如喂养不耐受、败血症和坏死性小肠结肠炎等。在发展中国家，非母乳喂养的婴儿在第一年的死亡率相当高。早产儿母乳中含有丰富的优质蛋白质，更适合于早产儿迅速生长的需要，并降低相关并发症的发生风险，所以要尽可能实施母乳喂养。本节将集中讨论母乳喂养对早产儿相关并发症的影响。
母乳喂养可提高早产儿的防御能力。母乳尤其是初乳含有丰富的细胞因子、生长因子、IgA、分泌型IgA（secreted immunoglobulin A，sIgA）、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖和抗氧化剂等免疫活性物质，这些物质可增强母乳喂养早产儿对感染的防御能力，降低早产儿的患病率，解决了早产儿因提前出生而出现的免疫功能未成熟的问题。母乳中大量乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足，母乳中的低聚糖在早产儿肠道内可抑制病原体与受体结合，并促进双歧杆菌的生长因此早产母乳喂养可以保护早产儿免受感染，特别是能够降低败血症的发生风险。营养素中如谷氨酰胺、牛磺酸和肌醇等对保护早产儿也起着双重作用。来自全球各地新生儿病房的临床研究表明，母乳喂养的早产儿的各种感染发生率明显低于配方奶粉喂养者；白天母乳喂养晚上给予配方奶粉的早产儿感染性疾病的发生率比完全配方奶粉喂养者低，纯母乳喂养的早产儿感染发生率更低。也有报道无论新鲜的还是经过巴氏消毒的母乳喂养都可降低早产儿败血症的发生率。
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿期特有的一种累及回肠和/或结肠的肠道炎症坏死性疾病，在早产儿中尤为多见，是严重威胁新生儿生命的最常见疾病之一。对住院早产儿的研究表明，生后最初进行母乳喂养的早产儿NEC的发生率较配方奶粉喂养的早产儿低，无论是完全还是部分使用未强化母乳喂养的早产儿NEC的发生率都明显低于纯配方奶粉喂养者。一项新生儿回顾性研究表明，在住院期间接受母乳喂养大于50%的早产儿和小于50%的早产儿相比，其生长速度无明显差别，但降低了NEC的发生率和早产儿的病死率。目前已经发现多种母乳成分在预防NEC中发挥重要作用，包括母乳低聚糖（HMO）、乳铁蛋白、生长因子、谷氨酰胺、精氨酸等。母乳喂养可有效防治NEC的发生，减少NEC的不良后果，近年来受到广泛关注。HMO是存在于人乳中的天然低聚糖，是人乳的主要成分，在NEC发生时起关键的保护作用。HMO不能被胃酸破坏或消化酶分解，可直接到达大肠，被有益菌所利用，为其提供营养物质，从而改变胃肠道微生物菌群。HMO能抑制肺炎链球菌、致肠病性大肠杆菌、铜绿假单胞菌等致病菌的生长，同时对一些病毒和毒素也有一定抑制作用。乳铁蛋白可通过与病原微生物竞争性地结合铁离子，破坏细胞膜生理功能起直接抗菌作用，协同益生菌具有保护肠道免受侵袭性大肠杆菌感染的作用。乳铁蛋白能减轻脂多糖介导的炎性反应，并刺激肠上皮细胞增殖和分化，保持肠黏膜的完整性。早产儿可以完整的吸收母乳来源的乳铁蛋白并分泌到尿中，与配方奶粉喂养的早产儿相比，母乳喂养早产儿粪便和尿中IgA和乳铁蛋白的含量更高。美国的一项研究发现母乳摄入量与未发生NEC的存活率之间存在量效关系，即母乳摄入越多，坏死性小肠结肠炎发生率越低，存活率越高。基于以上研究结果，母乳可通过局部和全身反应增强早产儿的防御功能，减少感染和NEC的发生率。因此，上述关于母乳喂养与降低感染和/或NEC发生率的关系的研究结果提示母乳更适合早产儿。
早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）是发生在早产儿或低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。母乳喂养可改善早产儿的视觉功能，降低ROP的发生率及严重程度，配方奶粉喂养的早产儿ROP的发生率比母乳喂养早产儿高且病情严重。母乳中含有的二十二碳六烯酸（DHA）是视网膜感受器的必需物质，研究证明可降低早产儿ROP的发生率及严重程度。母乳中的抗氧化物如维生素E、胡萝卜素和牛磺酸对早产儿视网膜发育起保护作用。母乳中长链多不饱和脂肪酸（long-chain polyunsaturated fatty acid，LCPUFA），如花生四烯酸和二十二碳六烯酸是中枢神经系统结构脂的重要成分，存在于细胞及亚细胞膜的磷脂中，胎儿期最后3个月至生后18个月LCPUFA较多累积到婴儿的中枢神经系统中，对婴儿大脑及视网膜的发育起着很重要的作用。早产儿较易发生LCPUFA缺乏，而早产儿母乳中富含LCPUFA，故应鼓励早产儿母乳喂养。
2015年，英国学者通过对5项前瞻性研究中2 208例早产儿的临床荟萃分析证实，母乳喂养对不同分期的ROP以及严重类型的ROP具有潜在保护作用。母乳喂养的早产儿视觉功能得到明显改善，考虑与母乳中的长链多不饱和脂肪酸、β-胡萝卜素、牛磺酸和维生素E的抗氧化作用有关。Hylan等研究发现，人工喂养的早产儿ROP患病率是母乳喂养儿的2.3倍，后者很少发生需要冷冻治疗的严重ROP，无论是否采取强化母乳措施对视觉改善的效果相似。通过脑干听觉诱发电位（brain auditory evoked response，BAER）技术检测发现，母乳喂养儿比人工喂养儿的脑干发育速度更快，母乳喂养可显著改善VLBW的认知功能，改善神经预后；与社会经济地位、B超显示的脑损伤相比，缺乏母乳喂养是极早产儿不良神经预后的主要危险因素。
肠内营养对早产儿的生长及胃肠道发育十分重要。早产儿的早期喂养状况不仅影响其近期生长和疾病转归，而且也关系到其远期预后。母乳喂养可以降低新生儿喂养不耐受的发生，接受母乳喂养的早产儿能够较快地达到全肠道内喂养和需要较少的肠外营养。一项前瞻性队列研究结果发现，高剂量母乳喂养组达到100ml/（kg·d）肠内营养比低剂量母乳喂养组快4.5天，喂养达到150ml/（kg·d）比低剂量母乳喂养组快5天。校正胎龄、性别和呼吸窘迫综合征等因素之后，高剂量母乳喂养组达到100ml/（kg·d）和150ml/（kg·d）的时间显著短于低剂量母乳喂养组。
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是由于早产儿肺发育不成熟和出生前后自身或外界因素共同作用而产生的肺和支气管的异常发育，是早产儿最常见的呼吸系统疾病，也是影响患儿生存质量的重要因素之一，但目前仍缺少切实有效的预防和治疗措施。既往研究资料显示，在NICU住院的早产儿其预后与是否进行母乳喂养及母乳的用量呈密切正相关，不仅可降低早产儿喂养不耐受、NEC和晚发型败血症的发生率，还可以降低BPD的发生率。一项荟萃分析显示，对于胎龄< 32周、出生体重< 1 500g的极早产儿，和单纯配方奶喂养和混合喂养相比较，纯母乳喂养可降低BPD的发生风险， OR 分别为2.59（95% CI ：1.33~5.04）和1.61（95% CI ：1.15~2.25）。尽管关于母乳喂养和BPD的相关研究证据和其他并发症（如NEC、败血症等）相比仍较少，但研究证明母乳中的抗氧化剂、抗炎因子以及其他成分（如肌醇）在降低BPD发生中起重要作用。此外，母乳喂养在降低NEC、败血症发生率的同时也间接减少了BPD的发生风险。
【关键知识点】
1.母乳喂养对早产儿的益处已被大量研究证据证实。
2.母乳喂养的早产儿较少患感染性疾病，特别是败血症；用母乳喂养的早产儿能保护其不成熟的胃肠道，降低喂养不耐受和NEC发生的风险；母乳喂养可降低早产儿ROP和BPD的发生率及严重程度。
（孔祥永）
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