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某磷化公司反应炉车间锅炉内检修时，因锅炉内电焊作业无防护、救援不当发生急性一氧化碳、二氧化碳和氮氧化物混合气体中毒事故。事故当日8时30分至11时20分，公司电焊工甲和乙进入处于检修期的1号锅炉内进行电焊作业，无异常情况发生，该锅炉除炉顶工作窗和底部有两个20cm×15cm的小窗口外，基本密闭。13时20分，甲和另外1名工人丙进入1号锅炉内准备继续工作，随即昏倒。其他工人发现后急忙下炉抢救，先后下去4人，除1人因戴防毒面具无异常外，其余3人也昏倒在炉内。炉外1名工人拿氧气瓶的通气管从炉底小窗口往炉内通氧气，因其面部离小窗口太近（约8cm），1分钟后也昏倒。救援人员用气割炉底后，将炉内5人救出，当场死亡3人，另外3人住院治疗。
该案例中电焊作业工作场所属于密闭空间，现场环境空气不流通，化学毒物极易聚集，用人单位并未为劳动者配备个人防护用品，并且在发生中毒事故时未采取正确的应急救援措施，导致中毒事故的发生。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述混合气体中毒事故的发生。
（1）锅炉内电焊作业应按密闭空间作业进行管理，禁止向锅炉内通氧气。采用工程技术措施，控制职业性有害因素的扩散。采用适当的生产工艺，包括加料、出料、包装等方法，以减少空气污染，储存中注意温、湿度，用低毒物质代替高毒物质。
（2）采取远距离操作、自动化操作，辅以个人防护用品，防止直接接触。
（3）控制职业性有害因素的作用条件。职业有害因素的作用条件是能否引起职业病的决定性前提之一，其中最主要的是接触机会和作用强度（剂量），决定接触机会的主要因素是接触时间。
加强对劳动者的健康监护，健康监护的基本内容包括健康检查、健康监护档案建立、健康状况分析和劳动能力鉴定等。健康检查包括上岗前健康检查和在岗期间定期健康检查。依据一氧化碳、二氧化碳和氮氧化物的中毒诊断标准及时鉴别与诊断，第一时间采取应急救援处置，做到早发现、早诊断、早治疗的预防措施。
检查内容包括①内科常规检查：血压测定，心、肺、腹部检查，甲状腺、咽喉检查；握力，肌张力，腱反射，三颤（眼睑震颤、舌颤、双手震颤）。②血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超、胸部X线摄片。③血碳氧血红蛋白指标测定。
重点询问呼吸系统疾病史及相关症状。②体格检查：内科常规检查。③实验室和其他检查必检项目：血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X线摄片；选检项目：肺弥散功能。
针对已明确诊断的患者，采取适时、有效的处置，以防止病情恶化、促使功能恢复、预防并发症。对于轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗；重度中毒者视病情应给予消除脑水肿、维持呼吸循环功能及镇静等对症及支持治疗，视病情安排治疗和休息。
某塑料泡沫厂生产车间发生原料库爆炸引起的以氟化物、氮氧化物和氰化物为主的混合气体中毒及烧伤。事故当日18时25分，车间突然冒烟起火，8t塑料泡沫和3t原材料被燃烧殆尽，约1h后，原料库房发生爆炸，响声震天，巨大热浪将房屋顶墙上数十名救火人员冲击烧伤；同时，由于县中学和某兵站紧靠该车间，爆炸导致师生和解放军中毒烧伤。事故共造成23人中毒，33人烧伤伴中毒，其中4人病危。调查发现，燃烧物品为聚醚多元醇、塑料泡沫、二异氰酸酯、氟利昂、辛酸亚锡、硅油等，事故受伤患者诊断为高分子化学物质混合气体（氟化物、氮氧化物、氰化物为主）中毒及爆炸气体冲击浪烧伤。该用人单位原系一竹编厂，于1985年经当地县政府批准转生产泡沫塑料，但未按照国家法律法规进行“三同时”审核验收，生产布局极不合理，同时毒物车间紧邻学校和兵站人群密集区，车间没有三废处理和防护措施，车间管理混乱。爆炸中毒事故发生时，未能及时疏散教师、学生和军人，导致受害人群迅速扩大。
该案例为高分子化学物质混合气体中毒爆炸事故。事发工厂车间内有大量化学品物质，生产车间布局不合理，车间没有三废处理和防护措施，并且工厂未按照国家法律法规进行“三同时”审核验收，车间内职业卫生管理薄弱，该工厂有很大的安全风险。同时毒物车间紧邻生活区，爆炸中毒事故时，未能及时疏散群众导致受害人群扩大。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述高分子化学物质混合气体中毒爆炸事故的发生。
（1）对含氟残液进行焚烧处理，残液贮罐要密闭，防止暴晒；含有机氟化合物的瓶罐，未经处理不得随意开放。对用聚四氟乙烯薄膜包裹的垫圈、管道阀门等，如需焊接或高温切割时，应将聚四氟乙烯薄膜去除后方可操作。
（2）对粉尘、有毒蒸气或气体的操作应在密闭条件下进行，辅以局部抽风，有毒气体泄漏时，可采用局部排气罩，控制职业性有害因素的扩散。
（3）注意个人防护，保持良好卫生习惯，在采样、检修或处理残液时须佩戴供氧式防毒面具。
（1）加强作业场所空气中毒物浓度监测，将车间空气中有机氟的浓度控制在职业接触限值以下。
（2）加强对氟化物、氮氧化物、氰化物的上岗前健康检查和在岗期间定期体检，发现有慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、慢性间质性肺病和心肌病，均不宜从事接触有机氟的工作。
增强机体抵抗力，保护受化学毒物作用的靶组织、靶器官，应根据所接触职业性有害因素的性质和特点，适当补充某些特别需要的营养成分。
职工甲，女，1999年10月至2000年6月17日在塑料厂从事擦字工作，2000年4月底出现乏力、恶心、头晕等症状，5月初开始出现鼻出血、牙龈出血等情况，于6月22日住院治疗，7月7日该市卫生监督所接到举报后进入该厂调查，发现作业场所空气中苯浓度严重超标，工厂使用的是某精细化工厂生产假冒伪劣的混合二甲苯擦洗溶液，实际苯含量占54.4%，二甲苯仅占4.4%。7月20日该市卫生系统部门对该厂其余14名印刷或擦字的劳动者进行体检，经诊断，2人为慢性重度苯中毒（再生障碍性贫血，包括甲），6人慢性轻度苯中毒。
由于苯是确定的人类致癌物，企业应予以严格管理并做好三级预防措施。案例中作业车间空气中苯浓度严重超标，并且劳动者使用的擦洗溶液为假冒伪劣产品，劳动者长期接触作业导致患有苯中毒的职业病。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述苯中毒的发生。
生产过程密闭化、自动化和程序化，安装有充分有效的局部抽风排毒设备，并定期维护和检修，使工作场所空气中苯的浓度保持低于国家卫生标准。
如在油漆及制鞋工业中，以汽油、二乙醇缩甲醛、环己烷等作为稀薄剂或黏胶剂；以乙醇等作为有机溶剂或萃取剂。
对苯作业现场进行定期劳动卫生学调查，监测空气中苯的浓度。作业劳动者应加强个人防护，进行岗前和在岗期间定期体检，有血常规异常者和造血系统疾病的劳动者调离岗位。女工怀孕期及哺乳期必须调离苯作业，以免对胎儿产生不良影响。
苯的在岗期间健康检查内容包括①症状询问：重点询问神经系统和血液系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等。②体格检查：内科常规检查。③实验室和其他检查必检项目：血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、心电图、血清ALT、肝脾B超；选检项目：尿反-反黏糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺。
及时脱离苯作业环境，通过药物治疗以及支持疗法。对于慢性中毒，无特效解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病对症处理，如发绀等则静脉滴注葡萄糖溶液加维生素，或采用亚甲蓝（美蓝），甲苯胺蓝加硫堇，同时除注意给予高糖、高蛋白、低脂肪、富含维生素的饮食外，还要积极采取“护肝”治疗。
职工乙在维修部工作，12月3日调至精焊部从事焊锡工作，每天工作8h，作业岗位离使用三氯乙烯的手工清洗机约15m。12月14日因皮肤瘙痒等不适请假就医，20日出现上腹持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐，21日入院治疗，22日10时30分死亡。尸检发现皮肤呈暗黄色，背部有暗红色尸斑，角膜重度混浊，巩膜黄染，右面部剥脱性皮疹，左颈部和胸部也有剥脱性皮疹，组织学检查见肝组织以肝小叶中央静脉为中心向四周呈不同程度变性坏死，结合三氯乙烯职业接触史和临床资料，诊断为三氯乙烯药疹样皮炎致死。
该案例为三氯乙烯中毒，事件经调查发现，该厂使用三氯乙烯作为清洗剂，作业工序中清洗区和其他工作区没有隔离，工作场所没有通风排毒设施，缺少防护手套等防护用品，上岗前、岗中都未做职业健康体检。现场采样检测，作业环境中清洗区空气中三氯乙烯浓度严重超标。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述三氯乙烯药疹样皮炎的发生。
（1）进釜出料和清洗之前，应先通风换气，或用高压水或无毒溶剂冲洗，经测定釜内温度和三氯乙烯浓度合格后，佩戴防护服和送风式防毒面罩，并在他人监督下，方可入釜清洗。
（2）生产企业应设立专职或兼职职业卫生管理人员，进行本单位职业危害防护监督管理，做好安全生产标准化建设，建立安全生产标准化运行机制，实现管理标准化、现场标准化和操作标准化。
（1）加强生产设备及管道的密闭和通风，将车间空气中氯乙烯的浓度控制在职业接触限值（PC-TWA 30mg/m 3 ）以内。
（2）加强健康监护，每年1次体检，凡查出过敏体质，或有神经系统器质性疾病，明显的心、肝、肾疾病，眼底病变者，均应禁止或脱离从事三氯乙烯作业。
（3）三氯乙烯在岗期间的体检内容包括①症状询问：重点询问慢性肝病、皮肤疾病史及相关症状。②体格检查：内科常规检查，神经系统常规检查，皮肤科检查。③实验室和其他检查：必检项目包括血常规、尿常规、心电图、肝功能；选检项目为肝脾B超。
确诊三氯乙烯中毒的患者，应及时进行规范性治疗，同时加强个体保健，增加机体抵抗力，预防并发症的发生。
（张 明 林大枫）