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屈某，男，34岁，从事藻类养殖业工作2年，包括藻泥清洗、脱水干燥、粉碎及混筛作业，工作时仅戴纱布口罩防护。屈某于某年7月21日夜班突感胸闷痛、气短、咳嗽被送当地县医院治疗。患者无吸烟史，无使用可致肺纤维化的药物史，进厂前经当地职业病医院诊断就业前体检结果正常。12月6日胸部X线示：胸廓对称，气管、纵隔居中，双膈光滑，肋膈角锐利，双肺纹理增多，紊乱，双肺浅淡的弥漫性结节小阴影。HR-CT示胸廓对称，气管、纵隔居中，双肺纹理增多，模糊、双肺上、中、下叶可见散在分布的结节状阴影，边缘清，以上、中叶为更明显，段及亚段支气管开口清晰，未见狭窄及阻塞征象。胸膜、胸腔正常，肺门及纵隔内未见肿大淋巴结。心脏、血管未见异常。
生物性生产性粉尘是该工厂的主要职业性危害因素，广泛存在于藻类加工过程中的脱水、干燥、粉碎、混筛等作业工序。调查结果表明，屈某工作两年的藻类养殖厂，工作场地螺旋藻粉尘属有机物质组成的植物性粉尘。成品螺旋藻粉质细极轻，分散度高，大多< 5μm，极易形成扬尘。屈某的个人防护意识薄弱，仅佩戴纱布口罩，并不能有效地防止粉尘。根据临床症状和体征，结合胸部X线CT检查结果初步考虑为职业性过敏性肺炎。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
工厂应切实贯彻八字方针，采用湿式作业，尽量密闭尘源，减少生产性粉尘的产生。同时应加强对员工的教育和宣传工作，提高工人的个人防护意识。同时工程应提供有效的防尘用品，要求防尘口罩的过滤效果（阻尘率），颗粒直径< 5μm阻尘率须大于90%，颗粒直径< 2μm阻尘率须大于70%，并督促工人合理使用和佩戴个人防护用品。工厂应对工人开展上岗前职业健康检查，对于具有致喘物过敏和支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害等职业禁忌证的人员，应禁止从事接触生物性生产性粉尘的工作。
藻类养殖厂应定期对工作场所的粉尘浓度进行检测，并控制工作场地粉尘不超出国家规定的职业接触限值。同时应定期组织工人开展在岗期间的职业健康检查，对呼吸系统等相关临床症状的患者进行职业病的早期诊断和鉴别。对于患有致喘物过敏和支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害等疾病的人员，应禁止从事接触生物性生产性粉尘的工作。职业健康检查需注意有无罹患致喘物过敏、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害的疾病等职业禁忌证，以及职业性哮喘、职业性过敏性肺炎等职业病。
确诊职业性过敏性肺炎后，屈某应立即脱离原工作岗位，根据具体病情给予吸氧、糖皮质激素等对症治疗，痊愈后不能从事原工作，调至其他工作岗位妥善安置。
王某，男，47岁，在河北石家庄市一家棉纺厂工作30年。5年前王某出现反复胸闷、胸部紧束感、气急、咳嗽等症状且在周末休息后，星期一上班接触棉尘后发生尤为明显。王某一直被诊断为心脏病、肺部疾病，但治疗无效。经严格、反复检测肺功能，结合现场劳动卫生情况调查，石家庄市职业病防治院职业病诊断小组排除其他原因引起的阻塞性呼吸系统疾病，确定王某所患疾病为棉尘病Ⅰ级。
棉纺厂的多种工序均涉及棉麻尘的暴露，如开棉、梳棉、纺纱等，王某有长期接触棉麻尘，可导致棉尘病。调查结果表明王某有长期接触棉麻尘的职业史，其一直被诊断为心脏病、肺部疾病，却未引起用人单位的注意，并未采取有效的预防措施。最终确定王某为棉尘病Ⅰ级。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
企业应加强使用滤尘设备，加强通风，有效除尘、降尘。企业应组织员工进行上岗前体检，如发现活动性肺结核病、慢性阻塞性肺疾病、伴肺功能损害等职业禁忌证，应避免员工接触棉麻尘等作业。企业应为员工提供和配备阻尘率达标的防尘口罩，同时应加强员工的教育和宣传工作，使员工提高对职业病的认识，督促员工使用个人防护用品。
企业应按照国家规定监测厂房内棉尘浓度，确保其不超过职业接触限值。同时应定期组织在职接尘工人接受在岗期间职业健康体检，及时发现工人健康状况的异常，对于活动性肺结核病、慢性阻塞性肺疾病、伴肺功能损害的工人应尽早脱离原岗位，避免接触棉麻尘作业。在开始工作的6～12个月之间进行1次健康检查。粉尘作业分级Ⅰ级及以上，4～5年1次；粉尘作业分级Ⅱ级及以上，2～3年1次。对于接触棉尘的辞职人员、退休人员、内部转岗脱离接触人员也要进行离岗时职业健康检查，及时发现棉尘病。
对于诊断为棉尘病的工人，应立即脱离棉尘作业，防止进一步暴露于棉尘中。同时积极针对非特异性炎症、气道反应性进行对症治疗。治疗后应调换工种，妥善安置。
李某，男性，57岁，于2006—2012年间在某制药股份有限公司工作38年。期间在该企业某新药分厂从事翻、出、凉药粉和更换清洗空调滤布等工作。2006年3月前身体健康，自2006年3月调到新药分厂工作后不久即经常出现气促、胸闷等症状，自行前往该分厂职工医院门诊就诊，诊断为过敏性支气管哮喘。服用抗过敏药和局部使用止喘喷雾剂后痊愈，预后上岗后不久，又再出现哮喘，且病情时有反复，需常年服药。2011年1月29日其在工作时出现呼吸困难、休克，工友给予喷雾剂局部使用后，送往该分厂职工医院就诊，诊断为支气管哮喘急性发作、急性肺性脑病。经气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗12d后痊愈出院，住院期间经全面检查未发现其他疾病。病休4个月后返回原工作岗位，工作中呼吸困难症状仍有间断出现，脱离工作岗位后可减轻或缓解，随着工龄的增加，其哮喘发作渐频繁，每次需用喷雾剂缓解症状，间断口服抗过敏药，但其仍一直坚持工作。2012年12月24日工作时再次晕倒，工友给予喷雾剂局部喷雾简单救治后，经120急救人员现场心肺复苏并在重症监护室抢救无效死亡，诊断为职业性过敏性哮喘。
本案例中，李某自至新药分厂工作不久后即出现了过敏性支气管哮喘的症状，并诊断为过敏性支气管哮喘，期间多次治疗后未调离原岗位，仍返回至原岗位继续从事接触致喘因子的岗位，致使哮喘反复发作且进行性加重，最终发展为气道阻塞性疾病。可见该企业在职业卫生管理和职业健康监护方面存在较大的问题。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
首先企业应加强职业卫生管理，对工人开展健康教育，提升工人的个人防护意识，并配备口罩和呼吸过滤器等个人防护用品，督促工人加强个人防护用品的使用。同时企业应明确各岗位生产材料中的变应原并做好标识，设置警示标识等，主动告知岗位工作人员。此外企业应积极开展上岗前职业健康检查，及早发现有致喘物过敏、支气管哮喘、伴肺功能损害的心血管及呼吸系统疾病等职业禁忌证，将高危人群（特应性体质等）排除在接触人群之外。
企业应对作业环境致敏原变应原进行监测，防止致敏原超出职业接触限值。并积极开展在岗期间职业健康检查，及早发现工人健康状况的异常，如发现工人有致喘物过敏、支气管哮喘、伴肺功能损害的心血管及呼吸系统疾病等，应尽早进行职业病诊断和鉴别，并立即脱离原岗位。
对于职业性哮喘患者，应尽快进行对症治疗，缓解急性发作的症状，解除气流受限和低氧血症。对于长期治疗应选择适当治疗方案以达到维持肺功能正常的活动水平。同时应立即调离原职业活动环境，避免和防止哮喘再次发作。待缓解后可安排其他不接触致敏原的工作岗位。
张某，男，44岁，在某木材厂家具车间做油漆配料工22年。1983年8月至2003年12月期间，张某主要接触酚醛清漆、醇酸清漆等，空气中有害化学物质测定无甲苯二异氰酸酯（toluene diisocynate，TDI）。2004年1月起张某主要的工作就是将聚氨酯树脂漆与聚氨酯漆稀释剂（内含二甲苯）按一定比例调配，每周工作3～4次，每次半小时，测定空气中TDI浓度为0.02mg/m 3 。张某工作的车间室内无通风设备，企业也未配备给员工任何个人防护设备。2005年1月开始，张某在每次配料后即出现胸闷、咳喘等症状，未进行任何治疗，脱离现场后症状自行缓解。再次工作接触聚氨酯漆后，反复多次发生咳喘。发作时胸闷、咳嗽、咳少量白色泡沫痰，严重时呼吸困难，出汗，不能平卧，夜间咳喘加重。2006年5月27日入院就诊，根据确切的职业史、临床表现、结合现场职业卫生学调查资料，以及现场职业性支气管激发试验阳性，患者既往及家族中无过敏性疾病史，根据职业性哮喘诊断标准，可确诊张某所患支气管哮喘系由TDI所致职业性哮喘。入院后给予平喘、抗感染、祛痰等对症支持疗法，住院第10d症状好转，双肺哮鸣音消失，住院20d，病情好转出院，嘱调离TDI作业。
二异氰酸酯为白色液体，属低毒类，在高浓度下对黏膜有极明显的刺激作用，可以导致支气管炎、支气管肺炎，甚至肺水肿，对部分人群即使在极低浓度下也可引起哮喘或过敏性肺炎，是职业性致喘物中主要化学物质之一。调查结果表明，张某所在的木材厂未按照国家规定，在其工作的车间内安置通风设备，使作业场所空气中二异氰酸酯浓度达0.02mg/m 3 。此外，企业未配备给员工任何个人防护设备。张某从事油漆配料工种，有20余年的职业接触史，但在2004年调换工作岗位之前，并未接触二异氰酸酯类职业致喘物。而调换工作岗位之后，其接触的职业性有害物质种类发生变化，其中包括二异氰酸酯类。张某在发生接触TDI后出现症状，未及时就诊，进行职业病的诊断和鉴别，而是待自行缓解后继续从事该工作，以致最终发展为职业性哮喘。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
企业应在工作的车间按照国家规定设置通风设备，有效降低作业场所空气中的二异氰酸酯浓度。其次该企业应加强职业卫生管理，对员工开展健康教育和培训，提升员工的个人防护意识。为员工配备呼吸过滤器等个体防护用品，并加强和督促员工使用个人防护用品。此外，企业应积极组织员工开展上岗前职业健康检查，尽早发现致喘物过敏、支气管哮喘、伴肺功能损害的心血管及呼吸系统疾病等职业禁忌证，将高危人群（特应性体质等）排除在接触人群之外。
企业应积极组织工人进行在岗期间的职业健康检查，以早期发现职业性损害，如发现致喘物过敏、支气管哮喘、伴肺功能损害的心血管及呼吸系统疾病等疾病以及相关职业健康损害，应立即调离原岗位，并进行职业病诊断和鉴别。同时工厂应定期对工作场所二异氰酸酯类化学物进行识别和检测。
应及时调离TDI接触作业，并进行对症治疗，缓解症状，维持肺功能。症状缓解后可安排其他不接触二异氰酸酯类化学物等相关致敏原的工作岗位。
赵某，男性，42岁。2004年4月至2013年10月在某厂钢管电焊车间工作，主要从事气保焊工作，即使用碳钢焊丝焊接铁板。主要接触的生产性粉尘为电焊烟尘、铁末粉尘等。测定作业车间空气中电焊烟尘浓度为5.644mg/m 3 。和他同工种的工友已有两人诊断为电焊工尘肺。赵某于2013年9月体检胸部X线发现两肺少许散在类圆形小阴影，密集度和分区达到Ⅰ期尘肺诊断标准。当时未予诊断，嘱其1年后复查并脱离铁焊岗位转至铝焊岗位。1年后复查，类圆形小阴影明显减少，已达不到Ⅰ期尘肺诊断标准。胸部CT检测发现两肺广泛磨玻璃样、粟粒样稍高密度影。经支气管镜肺活检：肺泡腔和肺间质内大量含铁血黄素沉着。病原学检查排除肺结核。血常规、尿常规、免疫生化等实验室检查均正常，肺功能正常，心脏彩超正常。无呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、心血管疾病和自身免疫疾病等其他疾病史。经集体讨论，依据《职业病诊断通则》（GBZ/T 265—2014），诊断为铁末肺沉着病。
上述案例中，赵某有9年的气保焊工作经历。接触大量的电焊烟尘和铁末粉尘，且其工作现场电焊烟尘浓度为5.64mg/m 3 ，已远超过《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）中电焊烟尘职业接触限值的规定（PC-TWA：4mg/m 3 ）。同工种工人已有2人确诊为电焊工尘肺，因此最初疑似电焊工尘肺。赵某在脱离铁焊岗位1年后，高千伏胸片中类圆形小阴影明显减少，这不符合尘肺的典型症状。最后根据其职业接触史（焊接过程会产生氧化铁粉末）、现场流行病学调查及数据监测及赵某的临床监测和症状表现，最终作出铁末肺沉着病的诊断。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
企业应改进其技术工艺，革新生产设备，加强机械通风，采取机械化、密闭化的作业方式，减少空气中的粉尘浓度，加强职业卫生管理，将“革、水、密、风、护、管、教、查”的八字防尘方针落到实处。同时企业应加强员工的健康教育和培训，提升员工的个体防护意识，同时为员工配备防尘口罩、呼吸器等个体防护用品，加强并督促员工积极使用个人防护用品。此外，该企业应加强对员工的上岗前职业健康检查，如发现活动性肺结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害的疾病等相关职业禁忌证，应避免接触粉尘作业。
企业应加强对作业环境金属及其化合物粉尘浓度的定期识别和检测，保证其浓度低于国家规定的职业接触限值。同时企业应积极组织员工进行在岗期间职业健康检查，在发现活动性肺结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害的疾病等相关职业禁忌证和早期肺部病变或职业性损害时，应立即调离原岗位，进行职业病的诊断和鉴别。
应尽快脱离电焊车间的作业环境，根据病情加强营养并对症治疗。待症状好转痊愈后，应脱离接触粉尘的作业环境。
陈某，男性，65岁，退休前就职于某大型国有铁路运输设备制造公司。1970年9月至2000年4月从事机械加工技术管理工作，未接触职业病危害因素。2000年5月至2006年9月调换工作，从事绝缘清漆浸渍、烘烤工作，主要接触甲醛、树脂、甲苯、苯以及苯的氨基与硝基化合物等。每周工作5d，每天工作8h。这期间，陈某主要工作场所是一个临时用彩钢瓦搭建的简易厂房，使用的个人防护用品为帆布手套。2006年10月后内退在家休养至正式退休，不再从事任何工作。2000年9月开始因咳嗽、咳痰先后于当地某市级医院门诊就诊20余次，以2003年、2004年和2012年为多。初期多因“咳嗽、咳痰”就诊，体格检查表现为：双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心脏听诊无异常。多次被诊断为“支气管炎”，予抗感染、激素等治疗后，稍有好转。但病情反复发作，并逐渐加重，出现气促、胸闷、乏力，活动后加剧。2000年5月18日体检显示：呼吸音清晰，心电图、胸部X线检查未见明显异常。2006年1月14日胸部X线显示：右肺纹理增加，主动脉型心脏病。2010年10月20日胸部CT显示：肺气肿、肺大疱形成。2012年1月31日胸部CT显示：双侧慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺多发肺大疱。2012年3月26日肺功能检查FEV 1 /FVC为67.41%。2012年8月2日肺功能复查FEV 1 /FVC为65.17%，FEV 1 为98.9%预计值。既往有高血压病史9年余，无吸烟史与慢性呼吸系统疾病、肺心病病史。
上述案例中，陈某主要工作场所是一个临时用彩钢瓦搭建的简易厂房，使用的个人防护用品为帆布手套。简易厂房通风效果不佳，个体防护用品未按规定使用。且用人单位未能提供其完整的职业健康监护档案资料和所在工作场所职业病危害因素检测资料，可见该企业的职业卫生管理存在较大问题。陈某临床表现以进行性加重的慢性咳嗽、咳痰为主，肺功能检查示FEV 1 /FVC为65.17%，可确定为阻塞性通气功能障碍，结合其体格检查、胸部X线和CT检查结果，支持诊断COPD。结合患者有工作中持续接触甲醛6年余的长期刺激性化学物高风险职业接触史，无吸烟史，无慢性呼吸系统疾病、肺心病病史，上岗前职业健康检查未发现慢性呼吸系统健康损害，从事甲醛作业约4个月后出现“支气管炎”临床症状，继而发展为COPD，肺功能检查有不完全可逆的阻塞性通气功能障碍，达到使用支气管扩张剂后FEV 1 /FVC < 70%的诊断起点，并且FEV 1 ≥ 80%预计值，对照GBZ/T 237—2011，可诊断为职业性慢性甲醛中毒性阻塞性肺病（轻度）。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
该企业应加强职业健康管理，由专人建立健全职业健康监护档案资料。同时应为员工配备防尘口罩、呼吸器等个体防护用品，并督促员工积极使用个体防护用品。同时应采取技术措施，如加强作业环境的通风，有效降低作业环境的刺激性化学物质的浓度。同时应积极组织员工进行上岗前职业健康检查，如发现慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性间质性肺病、支气管扩张等职业禁忌证，应避免接触刺激性化学物或职业性粉尘。
该企业应按照规定，进行作业场所刺激性化学物浓度和职业性粉尘等职业病危害因素的识别和检测，保证作业场所内的职业病危害因素不超过国家规定的职业接触限值。同时应积极组织员工进行在岗期间职业健康检查，如发现慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性间质性肺病、支气管扩张等职业禁忌证或呼吸系统早期病变和职业性损害，应立即调离原工作岗位，进行职业病诊断和鉴别。
该患者应积极进行抗感染治疗，同时进行对症支持治疗，加强营养。此外应尽量避免接触环境中刺激性烟、雾、尘等。
杨某，男性，31岁，近5年在某硬质合金厂从事稀有金属粉末有关工作，主要工作内容就是将经过冷压的含碳化钨、钴粉、铜粉的混合金属半成品，高温煅烧固定成形。杨某接触半成品时有较多的金属粉末，工作时戴手套、口罩，工作场所通风好。近期出现咳嗽、咳痰、活动后气促等症状入院求治。无发热、皮疹、关节痛和体重减轻，无吸烟和饲养宠物嗜好。化验结果显示：血气分析pH 7.38，PO 2 71mmHg，PCO 2 44.6mmHg，嗜酸性粒细胞正常，血管炎全套及狼疮全套自身抗体谱均阴性，痰中抗酸杆菌阴性。肺功能检测显示：用力肺活量0.99L，占预计值的22.5%；第1s用力呼气容积0.97L，占预计值的26.2%；一氧化碳弥散量占预计值的7.2%。肺部CT可见两肺弥漫性磨玻璃样影和实变影，网状及条索状影。经左氧氟沙星和阿奇霉素联合抗感染治疗后症状和影像学均无改善。肺穿刺活检结果显示：间质性肉芽肿性炎，伴肺泡腔内巨噬细胞和大量的多核巨细胞，过碘酸雪夫比染色及结核检查均阴性。该院职业病科医生到工作现场调查发现，患者工作场所的定点检测结果显示：钨及其不溶性化合物的PC-STEL为0.98mg/m 3 ，PC-TWA为0.85mg/m 3 ，钴及其氧化合物PC-STEL为0.05mg/m 3 ，PC-TWA为0.04mg/m 3 。根据临床症状、体征及经皮肺穿刺活检报告结果，符合巨细胞间质性肺炎，确诊为硬金属肺病。经口服强的松及对症治疗后，患者病情明显好转。
接触或吸入合金粉尘引起呼吸系统症状、肺功能损害和影像学弥漫性肺病变，称为硬金属尘肺，是卫生部2013年新增职业病之一，我国于2017年出台《职业性硬金属肺病的诊断》（GBZ 290—2017）。上述案例中，杨某有5年的硬金属加工合成的职业接触史，接触大量金属粉末，尽管工作时佩戴手套、口罩，但未能完全抵抗金属粉尘对人体的危害。工作场所中均检测出钴和钨，证明存在职业接触，虽均未超标，但钴接近正常上限值，国外诊断标准中职业卫生方面也主要是根据作业场所检测到硬金属这一明确的职业接触。
如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。
企业应改进工艺，选用对钴溶解力小的冷却剂，有助于控制钴对人体的致病作用；加强通风，密闭尘源，降低粉尘在空气中的浓度。加强宣传教育，提升员工个人防护意识；配备防尘率达标的防尘口罩等个体防护用品，并督促员工及时使用个体防护用品；企业应积极组织员工进行上岗前职业健康检查，如发现对钴斑贴试验阳性或有反复发作的过敏接触性皮炎患者，应避免接触硬金属作业环境。
企业应积极对工作场所中的粉尘、金属粉尘等职业病危害因素进行识别和检测，保证工作场所中的粉尘浓度低于职业接触限值。同时应积极组织员工进行在岗期间职业健康检查，如发现以呼吸系统损害或对钴斑贴试验阳性或有反复发作的过敏接触性皮炎患者，应立即脱离硬金属作业环境，同时必要时应及时进行职业病的诊断和鉴别。
该患者应尽快脱离硬金属作业环境。根据病情进行对症治疗，适量使用肾上腺糖皮质激素，可给予吸氧、抗过敏、抗感染、止咳、平喘、抗纤维化治疗等。
（刘芳炜 倪 洋）