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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸道疾病。据统计2010年，全球约有3.84亿人患有COPD，2015年，全球约有320万人死于COPD。各地区COPD的患病率不同，据估计我国COPD的患病率约为8.6%。其中，职业危害因素是导致COPD患者发病和死亡的第四位危险因素。流行病学研究表明，很多职业危害因素可以促进慢性阻塞性肺疾病患者病情的发展，如职业性粉尘、刺激性气体等，这类职业暴露和吸烟同样都是导致职业性肺病的危险因素。刺激性气体在导致FEV l 下降的同时可以增加慢性气道阻塞和呼吸道症状的发生概率。
职业性刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病是指在职业活动中长期从事刺激性化学物高风险作业引起的以肺部化学性慢性炎性反应、继发不可逆的阻塞性通气功能障碍为特征的呼吸系统疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外器官的损害。
刺激性化学物是指由于自身特性，在小剂量即可对生物体黏膜、皮肤产生刺激毒性的化学物。每一种刺激性化学物对不同的生物体有不同的刺激阈，即能够引起生物体刺激反应的最低剂量，超过这一刺激阈可引起咽喉不适、咳嗽、流泪等刺激症状，长期或反复暴露于刺激阈之上水平的刺激性化学物可致呼吸系统慢性炎症。
研究表明，COPD的发病是环境和遗传因素共同作用的结果。刺激性化学物质在生产过程中，以原料、成品、半成品、中间体、反应副产物和杂质等形式存在，在工人操作时可经呼吸道进入人体而对健康产生危害。可导致COPD发病的职业性刺激性化学物主要指的是氯气、二氧化硫、氮氧化合物、氨、甲醛、光气、一甲胺、五氧化二磷等，见表3-5。
表3-5 刺激性化学物的主要接触作业
续表
COPD作为一种复杂的全身性疾病，其发病机制仍不完全清楚。最初COPD被认为是一种慢性炎症性病变，吸入有害物质引起肺与气道的持续炎症病变是引起COPD的关键。肺与气道内巨噬细胞、T淋巴细胞（主要CD8 + T细胞）和中性粒细胞增加，并导致肺损害，即引起气道狭窄与纤维化、肺实质破坏及黏液分泌亢进。2017慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）给出了COPD的最新概念：是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/或肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。许多文献已经证实很多职业危害因素可以促进COPD患者病情的发展。
目前对于COPD的致病机制总体上看有以下几种学说：
刺激性气体进入到呼吸道后，可直接或间接诱导机体产生多种活性氧。氧化剂可对呼吸道上皮细胞及细胞外基质产生损伤。
刺激性有害气体可诱发气道及肺组织局部炎症反应，募集中性粒细胞大量浸润，引起蛋白酶的释放增多，同时抑制抗蛋白酶活性。过量的蛋白酶可分解肺组织造成肺气肿，也可造成慢性支气管炎，促进COPD的发展。
中性粒细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞等多种炎症细胞聚集在气道腔内，对COPD进行性气流阻塞发挥着重要作用。以IL-8、TNF-α为代表的炎性细胞因子，可通过趋化中性粒细胞并增强血管通透性，促进炎症反应的发展。
COPD的主要症状是咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难，并呈进行性加重。体征早期不明显，晚期可有发绀、桶状胸，呼气音延长，两肺呼吸音减低，干、湿性啰音等。COPD主要累及肺脏，但也可以引起肺外的不良效应，如骨骼肌萎缩等。
早期症状在患者劳累时出现，以后逐渐加重，以至在日常活动甚至休息时也会感到气短，呼吸费力，胸部沉重或喘息。
由间歇性的晨起咳嗽逐渐发展为持续性咳嗽。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例有各种明显气流受限但无咳嗽症状。
咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年为慢性支气管炎。部分患者在清晨较多，一般为白色黏液或泡沫样痰。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
COPD目前尚无有效的治疗手段，但通过改革劳动工艺、设置有效的防护设施、防护措施、建立健全管理监测机制及推广适当的健康教育是完全可以预防或延缓的。为了能有效地预防职业性刺激性化学物所致的COPD，我国从立法、监管、实施等多个层面建立健全多种机制，以期降低职业性COPD的发病率，保护劳动者的身心健康。具体的预防措施如下：
用无毒或低毒物质代替毒性大的物质，限制原材料中有毒物质含量；改革工艺过程，尽量采用自动化、机械化和密闭化生产工艺；定时检修机器设备，防止“跑、冒、滴、漏”；加强作业场所通风换气，使作业环境刺激性化学物浓度达到国家标准要求，见表3-6。
表3-6 部分刺激性气体的职业性接触限值
单位：mg/m 3
将工人操作地点与生产设备隔离开来，如将生产设备置于隔离室内，用排风使隔离室保持负压状态；或将工人操作地点设在隔离室内，用送风使隔离室内处于正压状态，从而使劳动者与刺激性化学物隔离开来。
对从事或将要从事接触刺激性化学物的劳动者，进行上岗前培训及在岗期间定期培训，使他们充分认识劳动工作中可能接触到的刺激性化学物的种类、性质，对人体的危害，国家规定的接触限值，操作规程，掌握防护设备和个人防护用品的使用及维护等，以增强劳动者的自我保护意识，在工作中严格按操作规程作业。
对拟上岗人员积极开展上岗前职业健康检查，及早发现包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性间质性肺病、支气管扩张等职业禁忌证，避免高危人群暴露于刺激性化学物这一职业危险因素。
依据《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）中的限值要求，定期监控工作场所空气中刺激性化学物浓度，避免“跑、冒、滴、漏”等事故的发生。
根据长期刺激性化学物高风险职业接触史、相应的呼吸系统损害的临床表现和实验室检查结果，以及发病、病程与职业暴露的关系，结合工作场所动态职业卫生学调查、有害因素检查资料及上岗前的健康检查和系统的职业健康监护资料，综合分析，排除其他非职业因素的影响，方可做出诊断。如工作中接触刺激性化学物情况不明确，应做现场调查。其中，“长期刺激性化学物高风险职业接触史”指工作中长期或反复暴露于超过刺激性化学物“刺激阈”的作业，累计工龄5年以上。
由于刺激性化学物对人体的刺激阈值无法测定，实际工作中可用下列因素综合判断作业环境是否经常超过刺激性化学物的刺激阈值：
1.工作暴露时有经常反复发作的上呼吸道及黏膜的刺激症状，且有就医记录。
2.有作业环境刺激性化学物动态监测资料，监测结果或常常超过国家标准。
3.同工作环境中具有相近暴露水平的可能有多人发病或有相似的症状。
4.生产工艺落后，非密闭作业，存在“跑、冒、滴、漏”现象，无通风排毒设施或通风排毒效果差，无个人防护或为无效防护。
同时满足上述4项中的2项，可认为有“刺激性化学物高风险职业接触史”。具体诊断依据参考《职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病的诊断》（GBZ/T 237—2011）。
积极开展有规律的职业健康监护有助于刺激性气体所致COPD的早期诊断和鉴别诊断，对患者的预后也有积极有效的促进作用。此外，吸烟是职业性刺激性化学物致COPD的主要影响因素。吸烟5年以上的长期吸烟史可诱导COPD的发生。吸烟者慢性支气管炎患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长、吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中所含的化学物质，可损伤气道上皮细胞，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，易继发感染。因此，想要有效预防COPD必须戒烟，减少被动吸烟，并注意个人防护，预防呼吸道感染。
由于COPD的发病有时可能与多种呼吸系统疾病并存，如哮喘、结核、支气管扩张等。因此有效的鉴别诊断对“早发现、早诊断、早治疗”COPD有着极为重要的现实意义。GOLD网站给出了关于COPD鉴别诊断的要点，见表3-7。
表3-7 COPD的鉴别诊断
寻找COPD相关生物标志物以帮助筛查和诊断COPD，监测疾病活动和进展一直是研究热点。如何有效地利用痰、血液等可常规获得的生物样本筛选出特异性高靶向性强的生物标志物是近年来研究的一个核心问题。研究表明，血浆组织蛋白酶S和血清胱抑素C可以作为COPD急性加重的潜在生物标志物。肽素、纤维蛋白原、生长分化因子-15及肾上腺髓质素前体被认为与COPD预后密切相关。也有调查发现，血清中Clara细胞蛋白16、肺表面活性蛋白-A和肺表面活性蛋白-D可能成为早期诊断COPD及判断其预后的生物标志物。相信随着对生物标志物展开的研究，将会有更多容易获取的生物标志物应用于临床并帮助临床医生评价COPD预后。
职业性刺激性化学物致COPD的治疗原则，首先要使患者尽快脱离接触刺激性化学物的工作环境；其次，尽量避免接触环境中刺激性烟、雾、尘等；最后，COPD按病程可分为急性加重期和稳定期。急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状减轻。急性加重期积极抗感染治疗、积极处置并发症；病情稳定期以对症、支持治疗为主。减轻症状，阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降。日常生活要远离空气污染的人群密集场所，保证摄入营养结构合理的膳食，加强体育锻炼，提高机体免疫力。
（刘芳炜 倪 洋）