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职业性过敏性肺炎（occupational hypersensitivity pneumonitis，OHP，变态反应性肺泡炎）的最早报道是在1713年，农民在晾晒秸秆时出现过敏性肺炎的症状，于是研究人员用“农民肺”来定义了由霉变的干草引发的过敏性肺炎。20世纪90年代以来，很多国家开始开展职业性过敏性肺炎的登记工作，我国“农民肺”的发病率大约占职业病总数的0.5%～3%。随着社会经济的不断发展，“农民肺”逐渐减少，OHP涉及的职业种类也越来越多，如发动机等大型机械制造业、多种化学物合成业等。
职业性过敏性肺炎是指劳动者在职业活动中短时间或反复多次吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质后所引起的以肺泡和肺间质炎症改变为主的免疫介导性肺部疾病。
职业性过敏性肺炎的致敏物质多种多样，并广泛存在于职业环境中，按其性质主要分为以下4种：
劳动者在职业活动过程中如接触发霉的干草、混合肥料、甘蔗渣、洗涤剂等，则可能接触到此类抗原，如嗜热放线菌、普通高温放线菌、芽孢杆菌等。
劳动者在职业活动过程中接触发霉的谷物、蘑菇堆肥、乳酪、烟草、软木、枫树皮及使用金属工作液等可能接触到此类抗原，如青霉菌属、曲霉菌属、支链孢属、葡萄孢属等。
劳动者从事鸟类饲养、软体动物壳加工、养蚕、大豆及咖啡加工等可能接触到此类抗原，如鸟类蛋白、软体动物壳蛋白、丝虫幼虫蛋白、大豆、咖啡等。
指具有半抗原性质的异氰酸酯、酸酐类低相对分子质量化学物。
不同作业环境暴露会导致不同类型的职业性过敏性肺炎，在实际工作中，我们也可根据劳动者的职业暴露因素或致病因素对不同类型的职业性过敏性肺炎进行命名，见表3-1。
表3-1 不同职业性过敏性肺炎的致病因素及职业暴露因素
续表
现有研究认为OHP主要为Ⅲ型、Ⅳ型变态反应共同作用的结果。有机粉尘进入机体后，一部分随呼吸道纤毛摆动或以痰液等形式排出，剩余部分可被巨噬细胞识别进而引起Th1/Th2型免疫应答介导炎症的发生。以巨噬细胞为代表的先天免疫细胞释放大量细胞因子和趋化因子，聚集大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，导致病灶局部炎症，进而激活机体产生适应性免疫。病理改变表现为急性、亚急性及慢性形式，急性期表现为肺泡和间质的炎性细胞浸润，肺泡腔中淋巴细胞聚集和巨噬细胞增多；亚急性期可出现肉芽肿；反复发作可发展为慢性期，出现不同程度的肺间质纤维化。
OHP的临床过程可分为三期：急性期、亚急性期及慢性期。不同状态下呈现不同的临床特征：急性期以肺泡和间质的淋巴细胞炎症为特征，肺泡腔中淋巴细胞聚集，浆细胞和巨噬细胞增多。亚急性期表现为与结节病相似的非干酪化肉芽肿。病情反复发作进展为慢性OHP者，可出现不同程度的肺间质纤维化。
急性期症状一般出现在接触致病因子后数小时。主要表现为畏寒、发热、头痛、气短伴咳嗽，可有明显的胸闷、气短，大多于脱离接触后1～3d症状得到缓解或消失。体征检查时，两肺底可闻及小水泡音或捻发音，具有特征性意义。血清沉淀素抗体试验阳性，可作为近期接触指标。大部分的患者在接触2～3个月后，急性症状反复发作，可发展为亚急性期，该期表现为气短、咳嗽加重，促使患者就诊的原因常常是呼吸困难加重。胸部X线上出现弥漫性网状和细小阴影。慢性期主要表现为进行性呼吸困难加重，体重显著下降。经过若干年接触和反复发作，晚期症状加重可产生不可逆的肺纤维化，胸部X线出现蜂窝囊状改变，肺功能为限制性通气功能和弥散功能障碍的表现。
一级预防是在OHP发病前针对病因进行预防，尽可能有效地减少作业环境中的有机粉尘暴露量，最为有效的措施就是避免接触过敏原。一级预防的主要措施包括：
（1）加强通风，加强排气通风和采用吸风罩，降低生产环境中这些有机物质粉尘的浓度。
（2）劳动者在处理柴草、粮食、饲料、甘蔗渣等物料时，要注意保持干燥，注意通风，防止发霉。
（3）种植蘑菇的建筑一定要规范合理，如温度、湿度、通风、光线的调节设备，以控制菌孢浓度。喷雾洒水，以减少蘑菇孢子散发。掌握采摘时机，最好选在蘑菇生长不太大、在大量菌孢弹射前。
（4）饲养家禽、鸽子等鸟类，要保持饲养棚清洁，及时处理粪便及脱落的羽毛，工作时要戴防护口罩，湿化器及空调器要经常清洁，防止发霉或其他污染。有过敏史者要避免接触抗原，一旦患病，及时就诊，以免病情恶化。
（5）持续推进劳动设备的改造革新，逐步采用自动化机械化生产，减少劳动者暴露粉尘的机会。
加大宣传力度，使劳动者了解职业性过敏性肺炎的危害，使有粉尘接触史的劳动者在出现类似感冒或哮喘等症状时主动就医，以便及时诊断，及时治疗。
合理使用防护用品，劳动时，可使用防护口罩，以减少抗原的吸入。
此外，对于拟从事接触生产性粉尘的职业人员，真实可靠的上岗前职业健康检查对预防OHP的发生具有十分重要的意义，特别是针对以下职业禁忌证的检查：致喘物过敏和支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病；慢性间质性肺病；伴肺功能损害的疾病。主要检查内容包括：一是症状询问，重点询问花粉、药物过敏，哮喘病史，吸烟史，呼吸系统、心血管系统疾病史，以及有无喘息、气短、咳嗽、咳痰、呼吸困难、喷嚏、流涕等症状。二是体检、内科常规检查，重点检查是否存在呼吸系统和心血管系统疾病，特别是是否患有过敏性鼻炎。三是实验室和其他检查，包括：血常规、尿常规、心电图、血清丙氨酸氨基转移酶、血嗜酸细胞计数、肺功能、胸部X线摄片等。
尽管我们都认为避免接触抗原性粉尘就可以抑制疾病的发生和进展，但一些动物学研究显示在烟雾所致肺气肿模型中，去除烟雾后，破坏性的CD8 + T细胞介导的免疫反应依然存在。而此类情况是否也发生在OHP患者中还没有得到证实。在现实劳动作业中，很难做到完全避免接触抗原，因此，正确适当地使用过滤器，从而减少接触环境中抗原也是很有效的。
加强管理，是做好防尘工作的关键。要建立和健全防尘管理制度，合理调配劳动组织，从组织制度上减少接触有机粉尘的人数，缩短接触时间等。
二级预防又称临床前期预防，即通过早期发现、早期诊断、早期治疗防治病损的发展。针对职业性过敏性肺炎的二级预防策略，主要从以下两方面入手：
一方面是要定期对生产环境进行监测，发现问题立即采取防治对策。依据《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）中的限值要求，部分致OHP粉尘的容许浓度如下：皮毛粉尘PC-TWA为8mg/m 3 ，烟草尘PC-TWA为2mg/m 3 ，茶尘PC-TWA为2mg/m 3 ，木粉尘PC-TWA为3mg/m 3 ，枯草杆菌蛋白酶PC-TWA为15ng/m 3 ，PC-STEL为30ng/m 3 ，白僵蚕孢子MAC为6×10 7 （孢子数/m 3 ），异氰酸甲酯PC-TWA为0.05mg/m 3 ，PC-STEL为0.08mg/m 3 。如果工作场所空气中粉尘浓度职业接触限值超过国家标准，应及时查找超过职业接触限值的原因，并采取措施加以改进。
另一方面是对职业接触人群，开展定期健康检查，明确诊断以达到早期治疗，防止病情进一步发展的目的。针对OHP的职业健康检查与接触无机粉尘的职业人群不完全相同。在岗期间职业健康检查需注意有无罹患致喘物过敏、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性间质性肺病、伴肺功能损害的疾病等职业禁忌证，以及职业性哮喘、职业性过敏性肺炎等职业病。同时要求在开始工作的半年到一年内进行1次健康检查。此后，粉尘作业分级Ⅰ级及以上，4～5年1次；粉尘作业分级Ⅱ级及以上，2～3年1次。此外，对于接触职业病危害的辞职人员、退休人员、内部转岗人员要进行离岗时的职业健康检查，基本内容同在岗期间检查内容。
诊断职业病需结合职业史、临床表现和职业卫生学调查结果综合分析。依据职业病诊断的基本原则，劳动者需具备短时间或反复多次吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质的职业史，同时出现了以呼吸系统损害为主的临床症状、体征和胸部影像学表现，结合实验室辅助检查结果，参考现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后，方可诊断OHP。目前我国《职业性过敏性肺炎的诊断》（GBZ 60—2014）规定了OHP的诊断及分级标准：
吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质数小时后出现呼吸困难、干咳、胸闷、胸部影像学检查未见肺实质和间质改变。上述症状多于脱离接触致病物质后1～3d内自然消失。
短时间吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质数小时后，出现下列表现者：①干咳、胸闷、呼吸困难，并可有高热、畏寒、寒战、出汗、周身不适、食欲不振、头痛、肌痛等，肺部可闻及吸气性爆裂音。②胸部影像学检查显示双肺间质浸润性炎症改变。
常有急性过敏性肺炎发作史，亦可由反复吸入生物性有机粉尘或特定的化学物质后隐匿发生，出现下列表现者：①渐进性呼吸困难及咳嗽、咳痰，体重明显下降，双肺可闻及固定性吸气性爆裂音。②胸部影像学检查显示肺间质纤维化改变。
有研究表明职业环境中有超过200种抗原可引起OHP的发生。在国外，OHP的发病率占职业病总数高达50%以上。我国随着工农业生产的不断发展，在产品生产及加工过程环境中暴露的有机粉尘越来越复杂，因此OHP的发病率会出现逐年增加的趋势。但由于OHP的临床表现复杂、致病抗原的种类众多等原因，使得OHP的诊断存在很大的困难。大约有40%已被证实为过敏性肺炎的病例，其致病抗原不明确。有研究显示，肺泡灌洗液中内凝集素Intelectin-1水平升高可能是过敏性肺炎患者潜在的生物标记物。随着科技的不断发展，相信未来会有更为有效的特异性强的方法和手段帮助我们进行OHP早期诊断。
OHP的三级预防主要是对症治疗，加强患者预后。OHP的对症治疗方法以吸氧为主，根据病情适量使用糖皮质激素。并应及时脱离作业现场，避免再次暴露于抗原。
针对接触反应者应暂时脱离现场，给予相应的检查及处理措施，并密切观察24～72h；对于急性OHP患者，应给予镇咳、平喘、吸氧等对症处理措施，对于急性发作患者用适当的糖皮质激素进行治疗，其剂量可为20～50mg/d，但糖皮质激素并不能长期改善OHP。患者自觉症状完全缓解即可停药，并定期检查肺部体征和胸部X线的变化；对于慢性OHP患者可由于反复肺部感染、肺气肿、肺大疱、气胸，或因广泛肺间质纤维化导致呼吸功能严重损害，继而发生慢性肺心病，出现右心衰竭、呼吸衰竭，因此预后较差。
有研究提示血清中骨膜蛋白水平对OHP患者的预后有一定的提示意义。尽管早期给予激素治疗有助于防止肺纤维化的发生，但现有疗法较难逆转非炎症性肺纤维化的慢性型疾患。激素治疗无效者可考虑行肺移植。尽管有研究提示B细胞在OHP的病理进程中发挥了一定作用，但抗B细胞疗法目前并未在临床中推行。动物实验显示，调节性T细胞也可以对OHP的发生发展发挥重要的调控作用，但其具体的临床应用尚缺少进一步的临床实验研究数据支撑。
（刘芳炜 倪 洋）