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1.对任何感染的可疑病原菌，若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性，需要进行药敏试验。
2.当发现对常用抗菌药物产生耐药的菌种时，需要进行药敏试验。
3.感染是由公认的对某一高效药物敏感的微生物引起，常规不需要进行药敏试验。如A群和B群链球菌感染不需要常规做青霉素、其他β-内酰胺类及万古霉素的敏感试验。但是，当链球菌感染来自对青霉素过敏的患者，就需要检测这些菌株对红霉素或其他大环内酯类的耐药性。
4.如果用临床标本直接做药敏试验，分离到纯种菌后按标准方法重做第二次。
5.当感染的性质不清楚、标本内含数种混合生长的细菌或正常菌群，而且这些细菌与感染的关系很小时，通常不必做药敏试验，因为试验结果可能会误导临床治疗。
6.同一患者连续分离培养出的同一种细菌，若最初药敏试验显示为敏感株，随后临床出现可疑的耐药反应，需重复进行药敏试验。尤其是对一些耐药性容易改变的菌种应特别注意，如用喹诺酮类治疗葡萄球菌属感染，治疗过程中可能发生耐药。
1.药敏试验所选用的抗菌药物应包含于本单位的处方集中。
2.临床微生物实验室所服务的医疗机构的类型、规模及患者的构成不同，其药敏试验的要求也不同。如在大型三级医院以免疫力低下和慢性重症住院患者为主，与主要以门诊、急诊患者为主的一级医院相比，更容易分离到高耐药性的致病菌，所以在进行常规药敏试验时前者需要选择抗菌谱更广的药物。
3.菌种类型不同，在药敏试验中对抗菌药物的选择也不同。因为不同菌种的耐药机制可能不同，用于抗感染的最适抗菌药物也不同。
总之，应由临床微生物实验室、药学部门及感染治疗相关部门协商后决定选择最合适的抗菌药物来测试和报告。在进行药敏结果报告时要考虑所选抗菌药物的临床有效性、耐药流行性，尽量减少耐药性的出现，减少花费，提供最佳给药方案。
美国临床和实验室标准委员会（CLSI）指南包含了临床微生物实验室对各种革兰氏阳性球菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南（表2-1）。根据不同的选择要求分成A、B、C、U和O等不同的组。
表2-1 革兰氏阳性球菌常规药敏试验和报告中应考虑的抗菌药物推荐分组（CLSI）
续表
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注：表中同一框内为类似的药物。同一框内药物的结果解释和临床效果都很相似，因此不必重复试验，而“或”字表示一组相关的药物，其抗菌谱和结果解释几乎完全相同，所以通常在每个小框中只选择一种药物进行试验。
a
：分离于泌尿道的菌株不常规报告。
b
：对青霉素敏感的葡萄球菌，对临床治疗葡萄球菌感染具有疗效的其他β-内酰胺类药物也敏感。青霉素耐药葡萄球菌，对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药。除具有抗MRSA活性的新的头孢菌素外，对苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有β-内酰胺类药物均耐药。因此，仅测试青霉素和头孢西丁或苯唑西林两者中任一种，则可推测对各种β-内酰胺类药物的敏感或耐药性。除具有抗MRSA活性药物外，不建议常规测试其他β-内酰胺类药物。
c
：头孢西丁纸片扩散法或MIC试验结果可用于预报金黄色葡萄球菌和路登葡萄球菌分离株是否存在mecA介导的苯唑西林耐药。对凝固酶阴性葡萄球菌（除路登葡萄球菌外）检测mecA介导的苯唑西林耐药，首选方法是头孢西丁纸片扩散法。头孢西丁为苯唑西林耐药检测的替代品；根据头孢西丁结果来报告苯唑西林敏感或耐药。假如测试对青霉素酶稳定的青霉素，首选苯唑西林，其结果适用于其他对青霉素酶稳定的青霉素类。
d
：对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（仅筛选高水平耐药性）、复方磺胺甲
唑和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感。
e
：对青霉素敏感非产β-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感。然而，对氨苄西林敏感肠球菌不能推测其对青霉素敏感。假如需要青霉素结果，必须对青霉素进行测试。Rx：严重肠球菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药，可用氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗；上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。
f
：对脑脊液中分离的肺炎链球菌，应用可靠的MIC试验测试并常规报告青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南的敏感性试验结果；也可以用MIC试验或纸片法测万古霉素的敏感性。从其他部位分离的菌株，可用苯唑西林纸片筛选试验。如果抑菌圈直径≤19mm，应测定青霉素、头孢噻肟、头孢曲松或美罗培南的MIC。
g
：治疗β-溶血链球菌感染的首选药物是青霉素和氨苄西林。由于在β-溶血链球菌中极少见非敏感株（青霉素MIC＞0.12mg/L和氨苄西林MIC＞0.25mg/L），在化脓链球菌中未见报道，因此，美国FDA批准青霉素类和其他β-内酰胺类药物用于β-溶血链球菌感染的治疗，临床常规工作中不需要对这些药物执行药敏试验。假如试验时发现任何β-溶血链球菌非敏感株，应对菌株进行重新鉴定、重新试验，当检测为非敏感株时应送参考实验室进一步确证。
A组：一级试验、常规报告的抗菌药物。包括对特定菌群常规的、首选试验组合及需要常规结果报告的药物。
B组：一级试验、选择报告的抗菌药物。可用于首选试验，但只是选择性地报告，如当细菌对A组同类药物耐药时可以选用。报告指征包括：特定的标本来源；多种细菌感染；多部位感染；对A组药物过敏、耐受或无效的病例；或以感染控制为目的时需要添加报告B组药物。
C组：补充试验、选择报告的抗菌药物。包括替代性或补充性抗菌药物，可在以下情况进行试验：某些医院局部或广泛流行对数种基本药物（特别是对同类的，如β-内酰胺类）耐药的菌株；治疗对基本药物过敏的患者；治疗少见菌株感染；或以流行病学为目的向感染控制部门报告。
U组：补充试验、用于泌尿道的抗菌药物。包括某些仅用于或首选用于治疗泌尿道感染的抗菌药物（如呋喃妥因和某些喹诺酮类药物）；其他感染部位分离的病原菌不用常规报告此组药物。对于特殊尿道病原菌，具有广泛适应证的其他药物可纳入U组。
O组（“其他”）：包括对该菌群有临床适应证，但在美国一般不作为常规试验和报告的药物。
目前药敏试验结果的报告形式分三种：解释性分类报告（即S：敏感，I：中介，R：耐药）、定量（MIC）和定性（抑菌圈直径）报告。
指当对感染部位使用推荐剂量时，MIC小于等于敏感折点或抑菌圈直径大于等于敏感折点的菌株，通常可被抗菌药物所达到的浓度水平所抑制，产生可能的临床疗效。
指分离株的敏感性依赖于对患者的用药方案。对于药敏试验结果（MIC或抑菌圈直径）在SDD范围内的分离株，为使血药浓度达到临床疗效，采用的给药方案（即较高剂量、增加用药频率，或两者）的药物暴露应高于常规敏感折点的剂量。由于较高的药物暴露对SDD分离株可达到最高的覆盖率，应考虑到许可的最大剂量给药方案。应考虑药品说明书上所写的药物推荐剂量并按不同脏器功能进行调整。注：当文献支持且广泛应用于临床和/或经批准的剂量远高于用以计算的敏感折点的剂量，同时有足够的数据支持并对这些数据有充分的评估时，可设置SDD类别。SDD还作为测试方法固有变异的缓冲区，以防止微小的、未受控制的技术因素导致解释上的重大差异，特别是对那些毒性范围窄的药物。
指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，和/或疗效低于敏感菌株。注：“中介”分类表示药物在机体生理浓集部位有效或用药剂量高于正常剂量时获得临床疗效。另外，中介还作为测试方法固有变异的缓冲区，以防止微小的、未受控制的技术因素导致较大的错误结果，特别是对那些毒性范围窄的药物。
指MIC高于或抑菌圈直径小于耐药折点的菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制和/或MIC或抑菌圈直径落在某些特殊的微生物耐药机制范围，以及在治疗研究中表现为抗菌药物对菌株的临床疗效不可靠。
由于没有耐药菌株或耐药菌株罕见，此分类特指仅有敏感折点的分离株。分离株MIC高于或抑菌圈直径低于敏感折点时，应报告非敏感。注：①非敏感的分离菌并不意味一定具有某种耐药机制。在敏感折点建立之后，野生型菌株中可能会碰到MIC高于敏感折点但缺乏耐药机制的情况。②描述中介和耐药分类的细菌/药物组合时，不能使用“非敏感”。中介或耐药菌株应被分类为“不敏感”，而不是“非敏感”。
在琼脂上接种待测菌后，将含有定量抗菌药物的纸片贴在琼脂表面，纸片中的药物在琼脂中扩散；随着扩散距离的增加，抗菌药物的浓度降低，在纸片周围形成浓度梯度。过夜培养后待测菌在纸片周围一定距离开始生长，形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小可反映细菌对所测定药物的敏感程度，并与抗菌药物的MIC呈负相关，即MIC越小，抑菌圈直径越大。
纸片扩散法是最为简便、经济、选药灵活的药敏测定方法，目前在临床微生物实验室应用比较广泛。但此方法只适用于大多数生长速度较快的需氧菌。对于某些菌种（如李斯特菌属、厌氧菌等），由于需要的培养基特殊、孵育环境的不同，或者菌株间生长速率的差异较大等原因，尚没有标准的纸片扩散法操作程序及判定折点，因此必须测定MIC。
（1）在操作过程中，应尽量挑取单一菌落，防止不同菌种间的污染。
（2）配制菌悬液浓度应适当，一般要求0.5麦氏浊度。
（3）不同菌种、不同药物的孵育时间、孵育温度和CO 2 环境的需求略有不同，应严格按照指南文件推荐的条件进行。
（4）不同标本来源，所选取的抗菌药物组合会略有不同，如尿液、脑脊液等。
（5）该方法得到的是抑菌圈直径，不是MIC，故对临床治疗的指导作用不如MIC更加直观可靠。
（6）一般情况下，如果抑菌圈内有散在菌落或出现双圈现象，需检查细菌纯度，必要时需重复试验；如果菌种是纯的，量取抑菌圈直径时不应包含圈内的散在菌落或量取内圈直径，但是嗜麦芽窄食单胞菌测定复方磺胺甲
唑时，如果可见抑菌圈边缘，应忽略圈内生长；肠杆菌目测定氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸时，应忽略内圈生长；大肠埃希菌测定磷霉素及美洛西林时，应忽略抑菌圈内散在菌落，读取外圈边缘。
（7）对于变形杆菌属细菌，应忽略迁徙生长，读取生长抑制区域。
琼脂稀释法是将不同浓度的药物混匀于琼脂平板培养基中，采用多点定量接种器接种细菌，经孵育后观察细菌生长情况，MIC为抑制细菌生长的琼脂平板所含的最低药物浓度。
琼脂稀释法可得到定量的MIC，可用于没有纸片扩散法折点的菌种和药物、新抗菌药物的体外抗菌活性测定，以及有关耐药性与耐药机制的科学研究。
①新制备的含药Mueller-Hinton琼脂（MHA）平板可当天使用或密封于塑料袋中4～8℃保存，对一些不稳定的抗菌药物，如亚胺培南、头孢克洛、克拉维酸复合制剂、氨苄西林、甲氧西林等应尽可能使用新鲜平皿；②接种菌量对药敏结果MIC可产生明显影响，对琼脂稀释法来说最终的接种量为每点1×105cfu；③不适用于达托霉素的药敏测定。
肉汤微量稀释法是将含不同浓度的药物混匀于阳离子调节肉汤中，接种细菌并经孵育后观察细菌生长情况，MIC为抑制细菌生长的最低药物浓度。
肉汤微量稀释法可得到定量的MIC，可用于没有纸片扩散法折点的菌种和药物、新抗菌药物的体外抗菌活性测定，以及有关耐药性与耐药机制的科学研究。
①新制备的含药96孔药敏板可当天使用或密封于塑料袋中-70℃保存，对一些不稳定的抗菌药物，如亚胺培南、头孢克洛、克拉维酸复合制剂、氨苄西林、甲氧西林等应尽可能现配现用；②接种菌量对药敏结果MIC可产生明显影响，肉汤微量稀释法最终的接种量为10 5 cfu；③不适用于磷霉素的药敏测定。
基于肉汤稀释法，实现微生物孵育与检测的一体化。采用比浊法检测液体培养基中细菌的生长状况或者检测特殊培养基中荧光基质的水解作用。若细菌生长受抗菌药物抑制，则相应孔位浊度降低；不受抑制则孔位浊度增加。
自动化药敏检测系统适用于临床微生物室常规检测，近年来应用有增多趋势，相对于纸片扩散法，能获得MIC结果，同时节省劳动力。系统携带的药敏专家系统具有自动化、智能化、标准化等优势，并与实验室信息系统连接。专家系统可以对所得药敏结果进行自动验证，识别异常表型，提示试验中可能出现的技术错误，以便实验室工作人员进行确认。专家系统还能通过微生物药敏谱预测被检测细菌可能的耐药机制，方便实验室修正药敏报告，正确指导临床治疗。目前，国内常用的药敏检测系统有Vitek2compact、Phoenix100等。
①细菌生长孔位出现云雾状浊度或片状沉淀物时，可被自动化阅读仪遗漏，导致结果错误；②荧光法比浊度法更为灵敏，但由于荧光检测技术是间接的，检测结果可能受细菌对荧光底物的代谢能力等因素的影响；③为更快得到药敏试验结果，自动化药敏检测系统对标准药敏试验方法进行了改良，如提高接种细菌的浓度、使用特殊生长培养基等，以加快细菌生长或利于细菌耐药检测；④自动化药敏检测系统具有的抗菌药物种类、数量相对固定，检测的MIC范围较窄，某些药物折点改变不能及时更新，药敏专家系统升级延迟等缺陷。
浓度梯度法（E-test法）是一种结合稀释法和扩散法原理对药物MIC直接定量检测的药敏试验技术。常用的浓度梯度法试条是一条5mm×50mm的无孔试剂载体，一面固定有一系列预先制备的、浓度呈连续指数增加的抗菌药物，另一面有标明读数的刻度。
浓度梯度法适用范围广泛，操作简便，可直接获得菌株的MIC结果。但价格较高，临床实验室主要作为其他药敏检测方法的补充，例如，仅有MIC折点而无纸片扩散法折点，纸片扩散法不适用仅能进行MIC测定或需要在全自动药敏检测结果的基础上单独增加某种药物的药敏试验。此方法也用于科研工作。
①需要严格根据说明书对特殊菌属（如变形杆菌属）、药物（替加环素等）的结果进行正确判读；②浓度梯度法与标准肉汤稀释法获得的MIC结果呈高度相关性，标准肉汤稀释法的MIC折点同样适用于浓度梯度法。
（孙景勇 倪语星）
［1］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards of antimicrobial susceptibility testing：Thirtyone informational supplement.CLSI document M100-S30，Wayne：CLSI，2021.［2022-02-10］.https://clsi.org/standards/products/microbiology/companion/using-m100/.
［2］孙安民，王亚强，王伟，等.临床分离金黄色葡萄球菌的药物敏感性分析 .中华医院感染学杂志，2016，26（2）：272-273，279.
［3］孙宏莉，徐英春，罗燕萍，等 .2015年全国VITEK-2细菌药敏检测系统药敏试验结果准确性调查研究.中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2161-2165.